精神病非自愿医疗真的那么可怕吗？

本文为中国医师协会精神科医师分会报告，谢斌、马弘是报告执笔人。

　　中国近2万精神科医生和4万精神科护士、千百万精神障碍患者及其亲属翘首以盼的《精神卫生法》近日终于公开征求意见了。甫一露脸，其“保障精神障碍患者权益，促进精神卫生事业发展”的立法宗旨就被劈头盖脸的“防止公民‘被精神病’”的叫好声淹没了。这个待产的胎儿尚未降生，已然被强势且一边倒的“民意”锁定。而她来到这个世上的重任，本该是关怀一个最痛苦也最弱势的群体。常熟市精神卫生中心临床心理科杨忠

　　与全球迄今上百部拥有相同名字的法律不同，中国的精神卫生法注定将以一种最奇特的方式面世。无论这种奇特来自于误解、曲解、不解、还是一知半解，作为专业人士，都有义务向公众交代一些大家关心或充满疑惑的问题。

　　一、罹患精神障碍：是医学原因还是道德品行原因？

　　人类对精神障碍的认识过程，是所有疾病中最为曲折的。从远古时代的“触犯神灵”，到中古时代的“鬼神附体”，从中世纪的“冒犯上帝”，到17世纪的“神经网络故障”以及19世纪初的“道德低下退化”，直到十九世纪末期，其作为现代医学上的疾病概念才基本得到确认。

　　但即便到了二十世纪，人类还是有过对精神障碍患者最黑暗的一页：纳粹德国曾以“种族优化”为名，杀害了大量被认为“退化”的精神障碍者，更有超过20万的患者被强制实施绝育手术。

　　社会同情、接纳、治疗精神障碍患者的历史，远远短于驱赶、囚禁、迫害他们的历史。但最近三十年来，精神医学已成为医学领域发展最为迅速的学科，功能影像学、神经生物化学、神经心理学、分子遗传学、精神药理学等研究手段大放异彩，各种精神障碍从病因探索到诊断工具和治疗预后，都已与百年前形同陌路，甚至与50年前也已有天壤之别。

　　因此，可怕的不是患上这类疾病，而是内心对它的恐惧、排斥和否认。

　　二、精神障碍的诊断：是健康缺损还是耻辱烙印？

　　许多精神障碍属于慢性病，病程冗长迁延，生活劳动能力受损严重，一些患者甚至成为终身残疾。少数患者由于症状的影响，还会表现出针对自身或他人的危险行为倾向。

　　精神障碍导致的社会负担也十分沉重，2002年世界卫生组织统计，精神疾病在我国疾病负担中排名首位，约占疾病总负担的16.07%，我国10种精神疾病的劳动力损失折合成人民币高达3025亿元，占当年我国总GDP的2.51%。据世界银行估算，中国精神疾病负担到2020年将上升至全国疾病总负担的四分之一。

　　基于此，千百年来社会大众对于精神障碍的诊断附加了太多的偏见和歧视，直到今天也并未完全消除。一些患者一旦诊断确立，其学习、工作、甚至婚姻家庭生活等权利，都可能受到侵害和剥夺。其实科学发展到今天，绝大多数精神障碍只要能获得早期识别、及时诊治，是能够痊愈或至少带病生活、创造与常人一样的人生价值的。比如1994年诺贝尔经济学奖获得者约翰.纳什，就是一名严重精神分裂症患者。

　　因此被诊断患有某种精神障碍，就如同诊断为某种躯体肿瘤一样，只意味着生命的伤痛、健康的受损，不是个人或家庭的耻辱。而为这些诊断贴上污名的标签，才是社会的耻辱。

　　三、精神障碍的非自愿医疗：是善良救助还是恶意惩处？

　　有些精神障碍对患者精神活动的影响如此严重，以致于患者对其病态的思维、情感、感知觉和意志行为等，丧失了应有的认知和客观判断能力。这种病理状况如不加以及时有效的治疗干预，一部分患者疾病可能会不断恶化。症状恶化的表现并非只有伤害自身或伤人毁物。在医疗保障缺乏的年代或保障不到位的地区，我们已经见到太多不能料理个人生活、衣不蔽体、意志倒错的这类患者。

　　非自愿医疗制度的建立，本意是社会对其病弱失能者行使“国家父权”的一种关爱，是“为了帮助维护患者自身（健康）利益而对其加以限制”的措施。但同样，由于该制度的前生曾经是十六世纪的欧美各国和二十世纪三十年代的纳粹德国强行收容患者以实施社会控制的手段，因此西方社会对其一直耿耿于怀，废弃该制度的呼声从未停息过。美国自1960年代以来，将非自愿医疗标准逐步缩窄为“已经或马上将要发生对自身或他人的危险”，同时设置了完全司法化的实施程序。但多年以后调查却显示，该国只有不到40%的严重精神病患者获得了稳定的治疗，无家可归者中1/4以上是重性精神病患者，他们大多从未能够得到任何治疗。同时，公众认为精神疾病患者是“危险分子”的比例由1950年的4.2%增长到了1996年的44%，导致此现象的原因恰好是“在美国广泛采用了（精神病人住院的）危险性标准”。

　　事实上，非自愿接受住院和治疗的患者在病情缓解或者症状消失后，大多对当初的治疗措施持认同态度。一项对爱尔兰连续15个月非自愿住院的患者进行调查后发现，出院时72%的患者认为对其非自愿住院是必要的，77.8%的患者感到治疗是有益的；仅27.5%的患者觉得这类措施对其与家人的关系有负面影响，26.6%觉得对医患关系有负面影响。研究者还发现，症状改善越好的患者，对当初的非自愿措施越感觉满意。

　　因此，非自愿医疗的利弊，并不在制度本身，甚至某种程度上也不在患者及其亲属的评价，而是完全在乎社会的态度。

　　四、精神卫生机构：是救死扶伤的场所还是羁押迫害的场所？

　　由此问题还可以合理引申出来的是，精神科医务人员是白衣天使还是冷血狱卒？

　　对精神病院特性和精神科医务人员身份的质疑，在福柯、萨兹等人的著作中以及众多好莱坞作品中都有深刻的描述。人们的疑虑同样来自于精神卫生服务曲折的历史。十六世纪诞生最初的精神病人收容机构以后，这类机构因为禁闭精神病人和无业流浪者，防止其犯罪滋事的效果非常显著，自十七世纪以后，欧洲各国开始了大规模的建设。精神障碍患者在这些机构中并不被视为病人，得不到应有的治疗和护理，甚至不被视为人。直到十九世纪中叶，精神病院（或者疯人院）作为“医院”的特性才逐步得到确立，而患者在其中真正享受到现代医疗技术成果的帮助，则已经是二十世纪五十年代以后的事了。因此在西方盛行多年的“去机构化”即关闭精神病院的运动，才有着广泛的社会响应。

　　中国的第一家精神专科医院，是于1898年由传教士Kerr在广州建立的。其诞生之日就已有着西方现代“医院”的身份。因此中国的精神卫生机构及其工作人员，从没有感受到欧美国家同道们背负过的那种沉重历史负担。中国社会对于精神科治疗的认识，也长期建立在单纯的医患关系基础之上。

　　中国的精神科医生是推动患者权益保护和精神卫生立法的中坚力量。26年前，刘协和教授等精神科专家用铅笔拟就了我国大陆最早的《精神卫生法》草案；16年前，张明园教授等精神科专家提交了中国第一份开展精神卫生地方立法的人大提案。在上海地方立法讨论过程中，曾有人大委员动情地说：这是我审议立法至今第一次见到完全没有部门利益的法规草案。

　　因此，精神卫生机构本身并不阴暗，阴暗的是那段阴暗的历史。

　　五、精神障碍患者家属：是值得尊敬的人还是应受谴责的人？

　　西方成规模的社会服务历史自工业革命以后就已蓬勃兴起。从那时起，照料精神病人的责任就逐步由家庭转移到了社会。自1960年代以来，大多数欧美国家更把精神卫生服务的重心全面转移到了“以社区为基础”。即便患者流落街头，其照料也只是社会的责任而非家庭的义务。仍以美国为例，其精神卫生专业社会工作者人数，在2004年就已超过11万。我国目前专业从事精神卫生的社会工作者人数，恐不到100名。

　　千百年来，中国精神障碍患者的亲属们无怨无悔地承担起了照料患者的沉重负担。调查显示，目前我国40岁以下的患者主要由父母、40岁以上的患者主要由配偶、成年子女或兄弟姐妹承担看护职责；由家属或监护人护送入院治疗的患者比例达40.3% -59.5%。照料负担不仅体现在经济和体力上，也体现在心理上。一项对精神病人配偶的调查显示，他们在生活质量的许多方面远低于同龄人。对其生活质量影响较大的因素（用他们的话来说）主要有：担心治不好、担心复发、担心危及社会、担心遗传给子女、担心被人瞧不起等。

　　因此，中国社会没有出现大批精神病人流落街头或患者接二连三肇事肇祸等事件，广大重性精神病患者亲属功不可没。对他们所谓“动机”的任何指责都是苍白无力的。

　　六．除了怕“被精神病”，法律还有什么看点？

　　没有进过精神病院的人可以尽情的想象精神病院的恐怖和可怕，但是永远没有机会体会患者以及他们家庭因为这类目前科学还无力彻底解决的疾病所带来的贫困和社会歧视。

　　我国自2004年起开始的中央财政支持的重性精神疾病免费治疗项目截至2011年4月，覆盖了全国的680个区县，自愿参加治疗的重性精神疾病27.7万例，其中9.4万例有肇事肇祸行为并且的贫困患者得到了免费药物治疗，获得免费住院的患者1.24万人次。国家财政投入的2.2亿元使千万个家庭重归天伦之乐。在这些患者中，12.5万属于贫困人口，贫困率达59.9%。按照我国目前的贫困线（1196元/人/年），我国人口的平均贫困率为3%，精神病人的贫困率是一般人口贫困率的20倍！

　　汶川地震后联合国开发计划署一项“灾后最难恢复重建的脆弱群体研究”显示，无论在国贫村、省贫村和普通村，最无力在灾后恢复重建的是有病人的家庭，在这些家庭中，有精神疾病患者的家庭占到55%！ 他们因为贫困被排出在社会生活之外，中国农村最体现人情的婚丧嫁娶都没有这些家庭的身影，他们是最最需要通过法律保护治疗权利的人群。

　　因此，精神卫生法最大的看点应该是对弱势群体的保护。如果这部法律一味的“被精神病”了，我们这些因病致贫因病返贫的同胞将以泪洗面，因为他们真心希望通过法律保护得到治疗，进而自食其力，不再接受国家的救助。

　　《精神卫生法》的争论必然还将持续下去。但无论怎样，与其专注于如何“预防正常人被精神病”，我们更呼唤中国能有一部胸襟和视野博大的法律。她应该尽力捍卫公民的精神健康权利??因为没有精神健康就谈不上健康；她应该切实保障每一位精神障碍患者能充分享有获得优质高效精神卫生服务的权利??不再面对内心的恐惧和周遭的歧视；她应该保护作为维护精神健康“大厦”的精神卫生事业在中国的发展??因为一座破败的大厦之下，安有个人自由与健康的权益？她应该推动精神障碍患者的社会保障和社会服务事业，使广大患者亲属不再流血流泪??否则随着中国家庭结构的改变和老龄化社会的到来，当亲人渐渐老去，患者的未来将如何安放？■

　　（谢斌为中国疾病预防控制中心精神卫生中心副主任、上海交通大学医学院附属精神卫生中心主任医师；马弘为中国疾病预防控制中心精神卫生中心常务副主任、北京大学第六医院精神科的主任医师）