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- 作者:李军|发布时间:2010-07-13|浏览量:3169次
十年来肝癌治疗效果有了明显提高。但应该注意到,在肝癌治疗中,除了肝癌肝硬化合并率高、难发现、易转移等自身特点会影响到疗效的进一步提高外,肝癌治疗技术水平的进步也出现了“瓶颈”。外科治疗中仅肝移植、手术切除和微创治疗可获得确定的疗效,这些方法发展已相对成熟,要进一步提高疗效已十分困难。因此,肝癌治疗在加强新技术和新方法的研究的同时,需要强调在现有肝癌治疗基础上的观念更新,强调肝癌治疗规范的建立和适应证的把握。绵阳市肿瘤医院放射治疗科李军
早诊早治,手术仍是肝癌治疗的首选方法
早期肝癌不论通过肝切除术、肝移植,还是微创治疗,均有50%~70%的患者可获得5年生存。多项随机对照研究结果显示,微创或手术切除治疗取得了相似的临床效果,均可作为小肝癌治疗的首选方法。而肝移植在肝硬化、失代偿期小肝癌的治疗上可发挥较好的作用。
我院1999-2003年施行的6646例手术中,小肝癌2367例(占35.6%),其中直径≤3 cm者792例,直径在3~5 cm者1575例。小肝癌与同期切除的大肝癌(≥10 cm)患者相比,1、3、5年生存率(见表1)均显示出肝癌早诊、早治的优越性。
综合治疗,是提高肝癌疗效的重要途径
合理的多学科联合治疗肝癌,临床上可获得协同增效的结果。
1.预防复发
在手术或微创治疗获得“根治”的基础上,需强调术后的综合协同治疗预防复发,以提高患者的无瘤生存率。目前,临床上应用手术切除(微创治疗)肝癌加术后辅助治疗模式者最多,特别是手术切除加放射介入(TACE)组合。
鉴于肝癌手术后复发率高,特别是多数肝癌复发高峰集中在术后7个月至1年,国内外部分研究建议,术后1个半月左右为患者施行预防性TACE,可以延长患者的无瘤生存期。但部分研究者认为,TACE的选择应结合患者肿瘤根治的程度、肝硬化程度以及肿瘤的恶性程度等因素综合考虑。分析1996年1月至2001年12月在我院接受肝癌手术的823例患者的资料显示,TACE取效与否,与肝癌的分期密切相关。对Ⅲ期、Ⅳa期(TNM分期)患者,术后TACE可显著延长患者生存期。此外,在与手术治疗的组合中,术后抗病毒治疗、免疫治疗也可延长患者无瘤生存期。
2.延长带瘤生存期
多种治疗方法协同可提高复发肿瘤的治疗效果,明显延长患者的带瘤生存时间。目前肝癌术后的5年无瘤生存率仅26%左右,而5年总体生存率可达40%~50%,其中术后的各种综合治疗如TACE、微创治疗等对延长总体生存起重要作用。
肝癌的早诊早治,外科手术技巧和技术的进步,延长了患者的无瘤生存时间。然而临床上肝癌高复发、高转移的特性,使得针对肿瘤复发后的治疗成为延长患者带瘤生存期的关键因素。
我院1999-2003年共施行6646例肝癌手术。患者1、3、5年生存率、无瘤生存率及带瘤生存率(见表2)与1998年以前5524例接受肝癌手术患者相比,无瘤生存时间相近,带瘤生存时间有所延长。这与患者手术后接受密切随访,复发后及时有效的处理都密切相关。再次手术切除、微创技术以及TACE的应用,有效地控制了复发肿瘤的发展,提高了患者的总体生存率。
3.提高肿瘤切除率
多种治疗协同可为原先不可手术患者创造手术的条件,提高肿瘤切除率。其典型的例子是肝癌的二期切除。我院从1983年开始对此进行了探讨,通过肝动脉结扎、术中肝动脉栓塞、放疗以及TACE等方法,部分原先不能手术切除的巨大肝癌,在治疗后缩小,获得手术切除的机会。患者因此也获得与一期手术切除相近的5年生存率。近期也有研究报道,通过放射治疗或131I微球的介入栓塞治疗,使原来不可切除的肿瘤缩小,获得手术的机会。
协同治疗的另一含义是指对单一方法均不能达到根治的肿瘤,两种方法合用可提高对肿瘤的控制或根治。对绝大多数中晚期肝癌而言,单一方法多难以取得理想的效果。需要将多种治疗方法综合,并合理应用,才能获得较理想的治疗效果。
个体化治疗,临床医师应重点考虑的问题
临床上常见到这种现象,病情类似的患者在接受相同的治疗后,往往出现了不同的临床反应。如肿瘤获得所谓的临床根治后,有些患者可获得较好的治疗效果,而有些患者则相反,甚至手术治疗后的短期内便出现了肝脏的广泛播散转移。
针对临床上患者的个体差异,需要强调治疗策略的个体化。
目前国内外针对此方面的研究尚处于初始阶段。国际上针对患者相似的病情制定了不同的肝癌诊疗规范,用以指导临床治疗方案的选择。如巴塞罗那临床肝癌分组方案(BCLC)分期、TNM分期、意大利肿瘤计划(CLIP)分期等。我国在征求专家经验的基础上也已制定了肝癌初步的诊疗规范。但这些规范仍有缺陷,需要在今后进一步深入研究。
疗效质的突破,源自基础研究新进展和新技术
2007年欧洲肝癌研究发现索拉非尼对肝癌治疗有效。这是目前公布的第1个有效治疗肝癌的药物,并由此揭开了针对肝癌治疗众多靶点药物研究的热潮。近期,初步临床试验也已证实,可携带化疗药物微球的TACE疗效要高于传统的碘油TACE。
针对肿瘤微环境的研究发现,与肝癌术后肿瘤复发密切相关的不是肿瘤本身,而是癌周正常肝组织基因或微环境上的一些改变。这让学者们对肿瘤发生的机制、以及对肿瘤的控制和调变策略产生了新的思考。
综上所述,我国的肝癌研究取得了一定进展,但是也应该注意到,肝癌治疗效果的提高涉及方方面面的因素。在现有肝癌治疗技术水平无法取得显著突破的情况下,今后肝癌研究的重点:应着重于寻找新的肝癌诊断标志物,提高肝癌的早期诊断率;着重于明确各种治疗方法的适应证,使肝癌的治疗更加合理、规范;着重于各种治疗的综合性,使肝癌治疗贯穿于肝癌发生、发展的全过程;着重于肝癌发生、发展机制的研究,进一步形成一些更有效的肝癌治疗新技术和新方法。
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