2010年《NCCN结直肠癌临床实践指南》更新

2010年《NCCN结直肠癌临床实践指南》更新

II期结肠癌的辅助治疗绵阳市肿瘤医院放射治疗科李军

    II期结肠癌的风险评估原则上，修订为：如果考虑氟尿嘧啶类单药治疗，推荐行错配修复（MMR）检测；具有高度微卫星不稳定（MSI-H）的II期结肠癌患者，可能预后好，不能从5-FU的辅助治疗中获益。在辅助治疗的原则中，修订贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立替康不应用于II期或III期患者的辅助化疗，除非是进行临床试验。

    Benson教授指出，对于II期结肠癌的辅助治疗最具争议性，哪些患者确实需要辅助治疗仍不明确。当前关于分子预后因素的回顾性研究提示，可能存在一组复发风险较高的II期患者，但识别这些患者的预后标志物尚未在前瞻性实验中得到证实。其中一个有趣的分子预后因素是错配修复缺失（dMMR）。

    一项研究显示：采用免疫组化（IHC）检测的MMR蛋白和PCR检测的微卫星不稳定性（MSI）可发现结肠癌生物类型的两种表现，即dMMR对应MSI-H，错配修复正常（pMMR）对应低度微卫星不稳定性/微卫星稳定（SIL/MSS）。2003年一项回顾性研究提示，MSI-H患者并不能从FU的辅助化疗中获益。2008年一项研究显示：dMMR可作为5-FU辅助治疗结肠癌无效的预测标志物。2008年的一项荟萃分析亦显示：在II期患者中，具有dMMR者接受辅助化疗较未经治疗者并无生存优势，5年DFS反而显著缩短（72% VS 87%）。但另一项大型研究QUASAR显示，与单纯手术治疗相比，II期结肠癌患者接受5-FU/LV辅助治疗后有3-4%的绝对获益，并显示复发评分、T分期和dMMR是预测II期结肠癌复发的关键性独立因子，但遗憾的是，基于疗效相关基因建立的模型未能预测5-FU/LV辅助治疗的疗效。

    Benson教授强调：这些研究结果表明，对于具有dMMR的II期患者，给予5-FU辅助化疗非但不能带来生存获益，反而对患者不利，但目前的研究为小样本回顾性研究，其结果仍须在前瞻性 研究中进一步证实。

    直肠癌的局部切除

    Venook教授介绍，在新版指南中，一个很重要的更新点是，经肛切除推荐用于T1期肿瘤患者，而不再推荐用于T2期患者的初始治疗。

    一项美国外科医师协会肿瘤学组（ACOSOG）Z6041研究，旨在评估T2N0期直肠癌患者接受新辅助化放疗后行局部切除的转归，然而由于同步化放疗的毒性作用，患者失去了接受局部切除的机会。该研究也于2009年11月提前结束。

    直肠癌的新辅助化疗

    任何T、任何N、可同时切除转移灶的M1患者，推荐给予2-3个月的联合化疗，评估后给予放疗或分期（或同期）切除转移灶和原发灶。推荐联合化疗方案包括：FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±贝伐珠单抗，FOLFIRI/FOLFOX±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅KRAS野生型）。

    2010年一项研究显示：14例II/III期直肠癌患者接受新辅助化疗，不加放疗的pCR为36%。另一项研究显示：29例II/III期直肠癌患者接受新辅助化疗，不加盆腔放疗的R0切除率为100%，pCR为27%。基于这些研究成果，ACOSOG/CALGB 81001提议，对于T1-2N1、T3N0-1适合接受保肛手术的患者，可给予FOLFOX新辅助化疗6个周期后重新评估，如果患者疾病进展，则行化放疗后行直肠全系膜根治术（TME），如果患者无疾病进展，则行TME，最终目标是希望90%以上的患者获得R0切除。

    指南更新要点总结：

    1.II期结肠癌辅助治疗

    II期结肠癌的风险评估原则：如果考虑氟尿嘧啶类单药治疗，推荐行MMR检测；具有MSI-H的II期结肠癌患者，可能预后好，不能从5-FU的辅助治疗中获益。贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立替康不应用于II期或III期患者的辅助化疗，除非是进行临床试验。

    2. 直肠癌的局部切除

    经肛切除推荐用于T1期肿瘤患者，而不再推荐用于T2期患者的初始治疗。

    3. 直肠癌的新辅助化疗

    任何T、任何N、可同时切除转移灶的M1患者，推荐给予2-3个月的联合化疗，评估后给予放疗或分期（或同期）切除转移灶和原发灶。推荐联合化疗方案包括：FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±贝伐珠单抗，FOLFIRI/FOLFOX±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅KRAS野生型）。