胰腺癌(Pancreas carcinoma)

 

    胰腺癌是消化道常见肿瘤之一，近年来世界上大多数国家发病率呈上升趋势。胰腺癌的发生部位一般以胰头部最多见，占60%；其次是体尾癌，占30%；全胰较少，占10%。组织学类型以导管细胞癌最多见，约占90%。由于胰腺癌临床症状缺乏特异性，以至难以获得早期诊断，大部分患者确诊时已属晚期。手术是治疗胰腺癌的主要方法，但相当多病人就诊时已无法行根治术，是目前预后最差的癌肿之一。绵阳市肿瘤医院放射治疗科李军

[主要症状和体征]

      胰腺癌的临床症状，取决于癌肿的生长部位，周围器官是否受累及有无并发症出现。胰头癌相对较早出现症状，而体尾癌早期症状甚少。

   1.      腹痛  是胰腺癌最常见的症状，约60%以上病人为首发症状。胰腺癌腹痛的位置较深，部位不甚精确，以上腹部最多见。

  2.      黄疸  主要见于胰头癌病例。部分病人可以黄疸为首发症状。胰腺癌病人的黄疸属梗阻性黄疸，由癌肿阻塞或压迫胆总管下段所致。除出现明显黄疸外，患者还可出现皮肤瘙痒、贫血及出血倾向等。

   3.      消瘦  体重减轻是胰腺癌病人的常见症状。胰腺癌病人消瘦的特征是发展速度快。

  4.      消化道症状  食欲不振、消化不良、恶性呕吐、腹泻便秘交替或便秘等症状时有发生，但不具特异性。

5.      肝肿大   约50%的病人可有肝肿大，其原因以淤胆为主，偶为门脉高压或癌肿转移所致。

6.      胆囊肿大  胰腺癌出现肝外阻塞性黄疸时，有时可扪及肿大胆囊。

7.      腹部肿块  胰腺位置较深，胰腺癌病人一般不易触及腹部肿块。一旦触及肿块，无论原发灶或转移灶多表明病程已属晚期。

8.      此外，部分患者可出现血栓性静脉炎、症状性糖尿及病精神症状。

[诊断]

  目前大多数胰腺癌的诊断是依赖其临床表现（腹痛、黄疸、体重下降、腹块等）、腹部B超或CT及血清CA19-9测定等检查。如CT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可进一步通过经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、内腔镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮胰腺肿物穿刺活检(FNA)等检查以明确诊断。分期上由于TNM分期不能准确反映患者的治疗及预后，临床上较少应用。患者的治疗及预后取决于是否可以手术切除、局部晚期不可手术切除及发生远处转移。因此，临床上胰腺癌病人通常可分为三种类型：可手术切除的胰腺癌、局部晚期不可手术切除的胰腺癌和已发生远处转移的胰腺癌。

[鉴别诊断]

   以腹痛、上腹不适为主要临床表现的胰腺癌，须与慢性胃部疾病、慢性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、肝炎、Vater壶服部癌等鉴别。胰腺癌患者病情发展快，全身影响大，短期内患者明显消瘦，辅助影像学及实验室检查，大多可鉴别。必要时行PTC、ERCP、FNA等检查以明确诊断。

 [治疗原则]

     胰腺癌的治疗以手术为主，但相当多病人就诊时已无法行根治术。胰头癌的手术切除率在15%左右，胰体尾癌的切除率更低，在5%左右。

1.可手术切除的胰腺癌：局限性非转移性胰头癌，胰十二指肠切除术后长期生存率达20%，中数生存15~19月。单纯手术病人局部复发高达85%，随后肝转移发生率达50%~70%。对这部分患者，应采用以外科手术为主及术后放化疗的综合治疗。美国胃肠肿瘤协作组的一项随机对照研究认为术后辅助放疗加化疗优于单纯辅助放疗。5FU连续静脉灌注或5FU加生化调节剂CF联合放疗已被证实为安全有效的术后辅助治疗方法。                                                        

2.局部晚期不可手术的胰腺癌：中数生存仅6~10月。以5Fu为基础的化疗加放疗与单纯放疗或化疗相比，已证实可提高有生存率。

3.已发生远处转移的胰腺癌：生存期仅3~6个月，晚期胰腺癌患者常因出现严重的体重下降、疼痛、体力状态差及黄疸而无法耐受化疗。但对于体力状态较好的患者可采用全身化疗以期延长生存期及提高生活质量。

1)单药化疗：对晚期胰腺癌进行的许多单药化疗研究已证实有效率很低而且对病人的生存期和生活质量影响极小。曾研究过的药物包括5FU、丝裂霉素、阿霉素、异环磷酰胺等单药有效率大多不超过20%（见下表）。其中5Fu仍然是目前治疗胰腺癌最常用的药物，但5Fu的最佳给药剂量及给药方法均未肯定。新型的5Fu类似物Tomudex被认为对胸苷酸合成酶有更强的抑制作用，但对胰腺癌的临床试验结果却未能令人满意，42例患者中只有2例取得了客观疗效。5Fu的生化调节剂醛氢叶酸（CF）在肠癌的化疗中取得成功，但大多数研究结果表明在胰腺癌的化疗中CF与5Fu联合化疗不比5Fu单药化疗更有效。其他的生化调节剂如a-干扰素或a-干扰素与CF联合也未证实对胰腺癌有效[7]。近年来研制的新药中除泰素帝（Taxoter）和健择（Gemcitabine）外，大多数亦无活性。值得注意的是新药健择，一种嘧啶类抗代谢物，阿糖胞苷类似物，对多种实体肿瘤如非小细胞肺癌等有效。在采用健择治疗44例晚期胰腺癌患者进行的多中心临床试验中，5例客观有效，还有明显主观症状改善而缺乏客观疗效的病人[8]。在随后进行的健择与5Fu的比较研究发现对既往未治疗的晚期患者，6月、9月、12月的生存率，健择优于5Fu，而且以前用过5Fu治疗的病人经健择治疗，症状仍可明显改善（疼痛减轻、体重增加、体力状况改善）。值得注意的是，CT是目前评价胰腺癌化疗疗效最常用的方法，但由于影像学上胰腺局部肿瘤有时难与胃、十二指肠、小肠区分，加上胰腺癌常发生坏死、水肿等，因而，CT有时难客观评价治疗疗效。有学者认为，症状改善 、生活质量提高应与有效率、生存率一起视为胰腺癌疗效评价的重要指标。         

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