2010 ASCO年会肺癌化疗领域亮点解析

当前肿瘤治疗是靶向治疗时代，化疗在一定程度上受到忽视，然而，当前肿瘤包括非小细胞肺癌（NSCLC）治疗仍然离不开化疗，化疗仍然在NSCLC治疗中发挥重要作用。今年ASCO年会上有很重要的临床研究，其中既有靶向治疗同时也有化疗，但笑到最后的是化疗。绵阳市肿瘤医院放射治疗科李军

 一线治疗：四项研究引人瞩目
      TORCH研究入组ⅢB~Ⅳ期NSCLC患者（所有患者未接受过含吉西他滨方案化疗，PS 0~1分），随机分为两组，试验组先接受厄洛替尼治疗，疾病进展（PD）后接受GP方案（顺铂+吉西他滨）治疗，对照组先接受GP方案化疗，PD后接受厄洛替尼治疗。中位随访12.9个月，对照组OS显著优于试验组（12.0个月 vs. 8.5个月，HR=1.36，P=0.002），先化疗组PFS是厄洛替尼组的近3倍（5.7个月 vs. 2.2个月）。可见对于EGFR野生型患者，一线先给予化疗疾病进展后再给予厄洛替尼二线治疗，是较好的治疗策略。
　　肺鳞癌患者接受贝伐珠单抗治疗肺出血风险大、TKI药物疗效也不好，IGF-1R单抗联合化疗Ⅲ期临床研究结果也为阴性。但一项白蛋白结合紫杉醇的Ⅲ期临床研究结果的公布，似乎为鳞癌患者治疗带来了新的希望。该研究入组1052例初治ⅢB~Ⅳ期NSCLC患者（PS 0~1），随机分为白蛋白结合紫杉醇（nab-P，周疗，100 mg/m2，d1,8,15）+卡铂组或常规紫杉醇联合卡铂（PC）组，主要研究终点为客观缓解率（ORR）。无论独立影像学评价或研究者评价，nab-PC组ORR均较PC组有显著改善（33% vs. 25%, P=0.005；37% vs. 30%，P=0.008）。组织学分层分析显示，鳞癌患者nab-PC组ORR较PC组显著提高（独立放射学评价，41% vs. 24%，P<0.001），非鳞癌患者无此显著差异。nab-PC组无论血液学毒性还是非血液学毒性均较好，贫血和血小板减少发生较多。该研究的PFS结果值得期待，白蛋白结合紫杉醇+卡铂有望成为肺鳞癌的标准一线治疗方案。
　　另一项较重要的研究发现，对于PS评分较好、生存预期较长、70岁以上老年NSCLC患者，卡铂为主的两药方案疗效优于单药方案（吉西他滨或长春瑞滨单药），可望成为标准治疗。高龄人群（80岁以上）患者的化疗数据较为缺乏，该研究提供了宝贵的数据。该研究设计完好之处在于其规定了所有患者疾病进展或出现不耐受毒性时，均可接受厄洛替尼治疗，从而较好地排除了后续治疗可能的影响。由于中期分析显示联合治疗组OS显著优于单药组而停止入组，共451例患者入组，分析显示，联合治疗组和单药组中位PFS分别为6.1个月和3.0个月，中位生存期分别为10.3个月和6.23个月，1年生存率分别为45.1%和26.9%，差异均有显著性，联合治疗组死亡风险显著降低。联合治疗组3~4级血液学毒性反应发生率较单药组高。可见，对于PS较好的老年晚期NSCLC患者，卡铂为主的方案可能成为标准治疗，要注意的是其中的紫杉醇是周疗方案。
      另有一项有趣的Ⅲ期临床研究结果公布，该研究为S-1+卡铂与紫杉醇+卡铂头对头比较的临床试验，结果显示，S-1+卡铂组和紫杉醇+卡铂组中位OS（15.3个月 vs. 13.3个月）、PFS（4.1个月 vs. 4.7个月）、缓解率（20.4% vs. 29.0%）和疾病控制率（DCR，71.7% vs. 73.5%）均无显著差异，提示口服药物联合铂类可取得与标准含铂方案类似的临床疗效，但该研究是日本研究者在本国进行的试验，不包括其他国家资料，所以该方案疗效究竟如何，有待进一步验证。

 维持治疗：需选择PS较好患者
      本届ACSO年会上有多项关于维持治疗的研究公布，给我们的提示就是维持治疗需要选择PS评分好的患者。如吉西他滨+卡铂4周期治疗后吉西他滨维持治疗的Ⅲ期临床研究结果公布，该研究缺陷就是入组了PS评分较差的患者。结果显示，吉西他滨维持治疗效果反而不如最佳支持（BSC）治疗，吉西他滨维持治疗组OS劣于BSC组（8.0个月 vs. 9.3个月）。
　　而IFCT-GFPC 0502研究入组PS评分好的吉西他滨+顺铂4周期化疗后DCR的患者，随机分为观察组（155例）、吉西他滨（154例）、厄洛替尼（155例）维持治疗组，疾病进展后给予培美曲塞二线治疗。结果显示，吉西他滨维持治疗或厄洛替尼维持治疗均可降低疾病进展风险（与观察组相比，PFS分别为3.8个月和2.9个月 vs. 1.9个月，HR分别为0.55和0.82），该研究OS结果有待进一步随访证实。
目前为止，原药维持治疗已有吉西他滨、紫杉醇和长春瑞滨的研究数据，吉西他滨的研究数据值得期待。另选药物维持治疗也已有培美曲塞、厄洛替尼和多西他赛的研究数据，厄洛替尼Ⅲ期临床研究结果同样值得期待。

 二线治疗：厄洛替尼=培美曲塞
      有一项厄洛替尼和培美曲塞二线治疗头对头比较的Ⅲ期临床研究结果公布，该研究入组接受过铂类为主化疗的年龄<65岁晚期NSCLC患者，随机分组分别接受厄洛替尼（150 g/d）或培美曲塞（5000 mg/m2，d1，q3w）治疗。
 结果显示，培美曲塞组和厄洛替尼组ORR（11.8% vs. 8%）、DCR（34.8% vs. 25.2%）、中位至疾病进展时间（TTP，2.7个月 vs. 3.6个月）、OS（8.9个月 vs. 7.9个月）和1年生存率（38.5% vs. 35.7%）均无显著差异。提示，晚期NSCLC二线治疗，培美曲塞与厄洛替尼疗效基本类似。

结语
      TORCH研究告诉我们，对于EGFR野生型患者，先化疗是较好的治疗选择，化疗失败后再选择EGFR TKI治疗。白蛋白结合紫杉醇联合卡铂疗效优于常规紫杉醇，主要表现在客观缓解率，优势主要集中在鳞癌患者。紫杉醇联合卡铂治疗高龄、PS较好的晚期NSCLC，较吉西他滨或长春瑞滨单药，有显著的ORR改善，PFS和OS也显著延长，有望成为新的标准治疗。日本研究显示S-1联合卡铂疗效等同于紫杉醇联合卡铂，但可能较顺铂方案差。吉西他滨维持治疗需选择PS较好的患者。用于二线治疗，培美曲塞疗效与厄洛替尼类似。

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