2010 ASCO-GICS热点评述：胃癌

  2010年1月22-24日，美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤大会（ASCO-GICS）在美国奥兰多召开。上海交通大学医学院附属瑞金医院外科、肿瘤放化疗科张俊就此次会议上涉及胃癌的两项重要研究进行了评述。绵阳市肿瘤医院放射治疗科李军

“腹腔游离癌细胞状态影响胃癌预后”引出一系列亟待解决的问题
研究简介
    日本米村（Yonemura）等曾经报告，腹膜转移占所有胃癌复发转移的半数以上。对已发生肉眼可见腹膜转移的患者，判定为M1，而细胞学阳性但未见肉眼转移病灶的患者则为M0-Cyt+。但对患者预后影响因素以及应采取何种治疗策略，未达成共识。
    2010年ASCO-GICS上，美国的Mezhir等报告了腹腔内游离癌细胞对胃癌患者生存影响的研究。自1993-2009年间，共124例胃癌患者接受了腹腔镜探查和腹腔灌洗细胞学检查。结果示：291（23%）呈细胞学阳性，其中198例伴肉眼可见转移灶(M1-Cyt+)，另93例无肉眼可见病灶（M0-Cyt+）。多因素回归分析结果表明，游离癌细胞阳性患者的疾病特异生存期（DSS）与有无肉眼可见腹膜转移灶、肿瘤部位和体能状况评分相关。
    全组261例患者接受了一线化疗，48例（18%）接受再次腹腔镜探查和灌洗细胞学检查，其中21例仍呈癌细胞检查阳性，中位DSS为1.4年，另27例的癌细胞检查转阴，中位DSS为2.5年（p=0.0003）。
研究引申
    研究证实腹腔内游离癌细胞检查结果是胃癌的一个重要的预后影响因素，经化疗后腹腔冲洗液检查转阴预后较好。对腹腔镜探查未见腹腔转移病灶但腹腔冲洗癌细胞阳性者，究竟是先手术再予辅助化疗、还是先行化疗再手术，化疗的形式是采用腹腔内灌洗还是全是化疗、亦或两者结合，均是临床上亟待解决的问题。今后开展进一步的临床研究实属必要，建议仍将OS而非RR作为主要终点指标，且目前临床常用的RECIST疗效评价标准可能并不一定适合胃癌腹膜转移灶的评价。

ToGA研究生活质量评分结果及值得商榷的相关问题
研究简介
    日本的佐藤（Satoh）代表ToGA研究小组，报告了曲妥珠单抗联合化疗治疗晚期胃癌及胃食管交界癌患者的生活质量评估结果。
    584例随机化疗患者中，563例完成了EORTC总体生活质量评分量表QLQ-C30和胃癌专用评分量表QLQ-STO22的生活质量评估，评估时间为基线时、开始治疗后每3周一次直至肿瘤进展。结果：患者依从性良好，单纯化疗组和联合曲妥珠单抗组度生活质量问卷的完成比例均超过90%。两组的总体生活质量评分在接受药物治疗后均有所提高，并在前13周的化疗过程中保持稳定，且功能评分在药物治疗期间均保持稳定。在吞咽困难、返流和纳差等胃癌疾病特异性症状评分方面，两组在首次治疗后均获改善，在疼痛评分（VAS）及镇痛药物应用方面无差异。提示：曲妥珠单抗联合化疗用于胃及胃食管交界癌的质量，在显示生存优势的同时，对生活质量并无影响。
研究引申
    英国的Cunningham教授指出，ToGA研究结果有望充实目前的临床实践，即对HER2表达阳性者，应推荐给予曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶和铂类药物的一线之路，对HER2阴性患者则推荐给予两药或三药联合化疗。
    此外，Cunningham教授还拓展讨论以下问题：
1.生活质量与化疗获益 胃癌总体疗效尚未获明星提高，列数现有的1级临床证据，OS鲜有突破12个月者。不宜大幅度牺牲生活质量来换取有限的生存获益。
2.生活质量评估工具 生活质量评分结果受诸多因素影响，或与疾病相关，或与治疗相关，目前多采用患者主观、多维全方位生活质量表问卷来进行评分。ToGA研究采用的QLQ-C30是广泛应用的总体生活质量评分量表，以针对胃癌特异性症状的STO22量表作为补充。
3.随访期限  ToGA研究以疾病进展为生活质量评估的截止时限，而胃癌等上消化道患者在疾病进展后生活质量会急剧下降，且在数据处理方面，部分研究数据缺失值用该组平均值来替代，液可能影响最终结果。
4.功能评分  为期18周的化疗结束后，两组患者生活质量均呈明显改善趋势，但遗憾的是在治疗25周后，病例数的明显减少在一定程度上影响了对功能评分结果的解读。
5.疼痛评分  在疼痛方面，研究只报道了VAS评分结果而未报告QLQ-C30评分结果。仅29%的患者接受了镇痛质量，故对疼痛方面的评估结果，受病例数不足的限制。