射精迟延及不射精症的诊断与治疗

射精迟延病人保持正常的性欲和勃起功能，但是由于射精困难而造成性交时间过度延长，以致难于到达性高潮，甚至没有性高潮。射精迟延是比较少见的射精障碍，约占射精障碍患者的4％。

1、分类

不射精症可分为原发性和继发性射精迟延，前者是指从未有过射精，而后者是指过去曾有过正常的射精功能，后来才逐渐出现不射精现象。射精迟缓可分为原发性和继发性射精迟延，前者是指从未有过正常射精，而后者是指过去曾有过正常的射精功能，后来才逐渐出现射精迟延现象。大连大学附属中山医院中医男科毕焕洲

2、射精迟延及不射精症的病因

射精迟延的发病原因有心理性因素和器质性原因。

（1）心理性障碍：心理性障碍可引起射精迟延和不射精。其原因主要是由于精神心理性自罪感和不安感以及过去不正当的性意识或性行为，缺乏对性生活的自信感或产生恐惧感。

（2）器质性因素：

①精液生成障碍：精液是由睾丸生成的精子和附性腺分泌的分泌物所组成，其中精子所占比重不足0．1％，而前列腺液占13％～32％，精囊液占45％～80％。精囊液以富含果糖为特征，其含量平均为40～60mg／dl。精液的生成不仅依赖于内生殖器官的解剖生理功能完整，也受雄激素的影响。故先天性或后天性内生殖器官解剖学异常或影响雄激素生成的因素可造成射精障碍。如先天性精囊缺乏、双侧精囊炎、精囊切除等局部因素、Kallmann综合征、Klinefelter综合征、双侧隐睾、双侧睾丸扭转或切除、脑垂体肿瘤切除、先天性无睾症等因素可引起射精障碍。

②精液排出障碍：

Ⅰ、生殖器官解剖学异常输精管先天性缺损：男性不孕症患者中，一侧或双侧输精管缺损者占1％左右。输精管缺损多为先天性异常，也常伴有一侧肾发育不全。这种畸形常与未被发现的囊性纤维症并存，因而在附睾取精人工受精之前进行遗传学分析十分重要。精管闭锁：由典型精管闭锁引起的射精障碍患者，临床上常以精液量过少（<1．0ml）为主述。此类患者的睾丸和内分泌系统虽无异常，诱发射精后尿检却无精子。输精管不完全闭锁者，可出现精液量过少或弱精症。这种病变也可继发于先天性囊性前列腺或后天性前列腺炎以及前列腺尿道机械性损伤。经直肠超声波检查，精管造影术，可有助于诊断。尿道异常：先天性或后天性尿道异常均可引起射精障碍。如严重的尿道下裂、尿道上裂、膀胱外翻，可引起射精管畸形或逆行射精，或两者伴发。Y-U尿道成型术、经尿窥镜前列腺或膀胱肿瘤切除术可造成逆行射精或尿道损伤及狭窄，并引起射精障碍或射精痛。

Ⅱ、神经系统异常：外科手术损伤神经：睾丸肿瘤广泛腹膜后淋巴结切除术或恶性肿瘤直肠切除术或主??髂动脉手术均可损伤下腹腔神经，造成射精障碍。近来由于改善手术方法，腹膜后淋巴结切除术患者的80％均可保存性功能。脊髓损伤：脊髓损伤虽然根据损伤部位有差异，其中80％～97％的患者失去勃起功能和射精能力。不完全性脊髓损伤的患者中，保持性功能者约占50％。糖尿病及其他神经系统疾病：糖尿病性神经病变，包括体神经、末梢神经和植物神经病变。在糖尿病患者中，勃起障碍的发生率为50％，泄精或射精障碍发生率为32％。逆行射精的发生频度也很高。帕金森病、多发性硬化症等全身性神经病变也可引起射精障碍，并经常伴发勃起障碍。服用药物：在调节泄精和射精的植物神经中，交感神经的兴奋性起着主导作用，所以，对交感神经节有影响的药物，如神经节阻断剂、肾上腺素能神经α受体阻断剂可引起射精障碍。许多抗抑郁药物和抗高血压药物、抗精神病药物等也可引起射精障碍。常引起射精障碍的药物有：甲硫达嗪、二甲哌、胍乙啶、甲基多巴、阿米替林、氯丙脒嗪，盐酸丙脒嗪，美散痛，奋乃静，盐酸三氯苯苄胺，利血平，酚妥拉明、盐酸氯苯苄胺、硫酸苄胍、丁吡拉嗪、甲砜达嗪、泰尔登、丁酰苯、优降宁、酒精等。特发性：原因不明的完全性射精障碍和逆行射精较为罕见，而常规治疗方法却能有所效果。

3、射精迟延及不射精症的检查：

射精迟延及不射精症患者除了通过精神心理学分析了解其障碍外，了解病史和服用药物历史，还要进行阴茎震动感感觉度测定，或阴茎背神经躯体性感觉诱发电位测定、球海绵体反射潜伏期测定法（见早泄）来了解神经系统的功能变化，有助于确定治疗方针。

4、射精迟延及不射精症的治疗：

（1）现代医学治疗：

①对有心理性因素者需要进行心理治疗，可获得较满意的效果。

②对脊髓疾患或脊柱损伤、交感神经节损伤、糖尿病、饮酒或服用镇静安定药物等器质性原因者，进行对因治疗，也可利用性感集训练法，或利用阴茎震动器震动刺激诱导射精来辅助治疗。对由于严重射精迟延导致不孕者，可用震动刺激诱导射精来取得精子，用于人工受精。

③对不射精症者，可用电刺激诱导射精，电刺激诱导射精通常用电刺激诱导射精器。施术方法：术前投用适量抗生素，限制水分摄取量，碱化尿液，禁烟酒，禁咖啡浓茶等含咖啡因的饮料。使患者取侧卧位，直肠指诊确认直肠粘膜无损伤。选择适当的直肠探子涂润滑剂，插入直肠到前列腺与精囊临近处。电刺激强度为0～30 V，0～750mA；逐渐增加刺激强度，密切观察精液射出，每次手术时平均刺激强度为15．6 V，315 mA。通常开始15回的刺激强度为5～15 V，后期15回的刺激强度为5～20V。术中注意观察直肠温度变化，如高于40ºC应停止手术。电刺激诱导射精期间由于植物神经反射失调而诱导高血压，还要观察血压变化，如血压高190／120mmHg应停止手术，必要时检查前15～20分钟舌下投用心痛定10～60mg以防血压突然升高。术后进行直肠指诊确认直肠粘膜无损伤。采取的精液立即送做人工受精或放入液氮瓶中超低温保存。

（2）中医治疗：

①概述：对于不射精，古籍记载较少，《诸病源候论?卷三?虚劳无子候》首次将“不射精”称之为“精不射出”，谓“丈夫无子者，……精不射出，但聚于阴头，亦无子”。在《秘本种子金丹》中称“流而不射”，即仅有尿道分泌物而无精液射出。或精液流出而无射精动作。

②病因病机：不射精的病因病机临床有以下几种：一是气滞血瘀，脉络阻滞，精道不畅。足厥阴肝经之脉，绕阴器，肝脏主疏泄，精液之疏汇亦为肝所主，肝气郁滞则影响精液疏泄的功能。另外，精液的疏泄与气血亦有关系，气行则血行，气滞则血滞，气机郁滞不畅，脉络必涩而不通，气血流行则精道通，气血郁瘀则精道阻涩不畅。二是肾阳虚衰无力射精，或肾精亏耗，精液内枯不能射精。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，为水火之脏，肾所藏之精足则肾气盛，肾气盛则肾的功能正常，肾气衰则肾的功能失常，可表现为无力射精。若经常过渡手淫或房劳过甚，造成肾精亏损，精液内枯，故无精液射出。三是湿热下注，阻塞精窍。此种患者平素多喜食肥甘及酒热之品，日久湿热蕴积于下焦，不仅影响气化功能，且使精液受其煎熬，日积月累阻滞精室、精道而不能射出。

③辨证论治：本病按脏腑辨证、病因辨证可分肝气郁结、瘀血停聚、肾阳虚衰、肾阴不足、湿热下注等证型。

Ⅰ、肝气郁结证：

[症状] 性交时阴茎长时间勃起挺强而不射精，久之由勃起挺强转为阴茎举而不坚；胸胁胀满疼痛，烦躁易怒，时欲叹息。有纳呆嗳气；少腹坠胀。舌质红苔薄白，脉弦。

[病机分析] 精液之疏泄亦为肝所主，肝气郁滞必影响精液的疏泄功能，故男子可因肝气郁结在性交时引起不能射精；胸胁胀满疼痛、烦躁易怒、少腹坠胀诸症皆为肝气郁结所致。

[治则] 疏肝解郁，开启精关。

[方药] 方用逍遥散加减。

方药组成：逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，当归、白芍、柴胡、薄荷、茯苓、白术、甘草个15克。

[方解]方中当归、白芍养血柔肝；柴胡疏肝解郁，助少许薄荷以增强其疏散条达之功；茯苓、白术、甘草培补脾土、芍相配意在调和气血。本方使用疏肝角郁之品，符合《内经》“木郁达之”之旨。临床运用时多在此方基础上加路路通，以加强其疗效。

Ⅱ、瘀血停聚证：

[症状] 性交时阴茎勃起坚硬，久不得泄；阴茎带有刺痛感。舌质紫暗，舌苔薄白，脉细涩。

[病机分析] 阴部外伤，损伤脉络，离经之血未出体外，停滞于内，形成瘀血阻脉，精窍不通；亦有因气滞而血滞者，血滞于精道致使精道不利；血滞于肝经，则肝经循行之处两胁、少腹及睾丸、阴茎疼痛。舌质紫暗，脉细涩均为气滞血瘀之征。

[治则] 活血化瘀，通达精窍。

[方药] 方用通窍活血汤加减。

方药组成：通窍活血汤出自《医林改错》，赤芍、川芎、桃仁、红花、姜、老葱、牛膝、路路通、山甲珠个15克。

[方解]方中赤芍、川芎、桃仁、红花等均为活血化瘀之品，麝香开通诸窍，活血通络，姜、枣调和营卫，老葱通阳入络，为诸药之使。本方用于血瘀不射精，则当重用牛膝、路路通、山甲珠等药品。

Ⅲ、肾阳虚衰证：

[症状] 性欲低下，阴茎勃起不坚，无力排出精液。腰膝?软，头晕耳鸣，倦怠乏力，面色白，小便频频而清，甚则不禁，滑精。舌质淡或舌体胖嫩或舌边有齿痕，苔薄白，脉沉弱无力。

[病机分析] 本证乃因肾阳素虚，或劳损过度，久病失养，肾气亏耗。肾为“作强之官”。肾气旺盛则作强有力，肾气不振则作强无力，故阴茎勃起不坚，无力排精。腰为肾之府，肾阳虚弱则腰膝?软，倦怠乏力。肾与膀胱相表里，肾阳不振，膀胱气化失司，故出现小便频频而清，甚则不禁。

[方药] 方用右归饮加减。

方药组成：右归饮出自《新方八阵》，熟地40克、山药20克、山萸肉20克、枸杞子、肉桂、附子、炙甘草、杜仲、牛膝各15克，蜈蚣3条。

[方解]方中熟地、山药、山萸肉、枸杞子培补肾阴；肉桂、附子温养肾阳；炙甘草补中益气；杜仲强壮益精。本方益火之源，以培肾之元阳。加蜈蚣因其“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”，故能疏通络道，以助射精之功，加牛膝入肾，引药下行，直达病所。诸药配合，共奏温肾通关之功。

Ⅳ、肾阴不足证：

[症状] 阴茎易勃起，性交时不能射精，五心烦热。多有形体消瘦，神疲乏力，或见颧红盗汗，头晕耳鸣、目眩，夜寐不宁，或多梦纷纭。舌质红，脉弦细而数。

[病机分析] 恣情纵欲，必致伤肾。肾阴虚则相火妄动，相火妄动则阴茎易举，但因肾精亏耗，精室空虚，而无精液射出；肾虚亏损，真阴暗耗，则精气营血俱不足，不能充养肌肉，则形体消瘦，神疲乏力；精气不能上承，故见头晕耳鸣目眩；心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，水亏火旺，则夜寐不宁，或多梦纷纭；颧红盗汗、舌质红脉细弦而数，均为阴虚内热，精血不足之象。

[治则] 滋阴降火，填精通关。

[方药] 方用知柏地黄汤加减。

方药组成：知柏地黄汤出自《症因脉治》，熟地40克、泽泻、萸肉、丹皮、山药、茯苓、知母各15克，全虫、蜈蚣各3条。

[方解]方中有熟地之滋补肾水，又有泽泻之宣泄肾浊以济之，有萸肉之温涩肝经，又有丹皮之清泻肝火以佐之，有山药之收摄脾经，又有茯苓之淡渗脾湿以和之。知母、黄柏用于肾经相火有余。加蜈蚣、全虫通达经络，疏通精道。

Ⅴ、湿热下注证：

[症状] 阴茎勃起坚硬不易萎软，性交时不能射精；头晕身重，口苦烦躁。有会阴部坠账，梦遗频繁，少腹急满，小便短赤或黄。舌苔黄腻，脉象滑数。

[病机分析] 湿热下注，阻滞厥阴脉络则会阴部坠胀，阴滞精通不能射精；湿热蕴于下焦则少腹急满；湿热下注扰动精室则梦遗；湿热上蒸故口苦、心烦、头晕；湿热交蒸于肌肤则身重；湿热下注小肠，移入膀胱则小便短赤或黄。舌苔黄腻脉滑数均为内有湿热之象。

[治则] 清热化湿通关。

[方药] 方用龙胆泻肝汤加减。

方药组成：龙胆泻肝汤出自《兰室秘藏》，龙胆草、黄芩、栀子、车前子、泽泻、生地、当归、甘草、菖蒲、苡仁各15克。

[方解]方中龙胆草大苦大寒，泻肝胆实火，除下焦湿热；黄芩、栀子泻火下行；车前子、泽泻清利湿热；生地、当归滋养肝血，因火盛必动阴液，生地、当归合用可使邪去而正不伤；柴胡条达肝气；甘草和中解毒，以协调诸药。加菖蒲通窍化浊，通利精道；苡仁健脾利湿，以此起到清热化湿通关的功效。

④针炙疗法：

Ⅰ、取穴：三阴交、阴陵泉、太冲、肝俞、中极、阳陵泉。手法：毫针刺用泻法，不炙。

Ⅱ、取穴：期门、支沟、阳陵泉、内关、太冲。手法：毫针刺用泻法。

Ⅲ、取穴：中极、志室、地机、三阴交。手法：毫针刺用泻法。

Ⅳ、体针疗法　取穴：关元、志室、大赫、足三里、太溪。手法：毫针刺用补法，或针炙并用。

Ⅴ、耳针疗法：取精宫、内分泌、肾、外生殖器、睾丸等穴。用法：每次取其中2-4穴，留针20-30分钟，或埋针3-5天。

皮肤针疗法：叩刺腰骶部及下肢内侧，每次15分钟，每日或隔日一次。

Ⅵ取穴：关元、肾俞、太溪、足三里、三阴交。手法：毫针刺用补法。

                                                      毕焕洲