重症急性胰腺炎诊治指南

中华外科杂志2007年石月第45卷第11期Cllj了【JSu职趣2叩7之01.朽，N生土」
标准与规范
重症急性胰腺炎诊治指南
中华医学会外科学分会胰腺外科学组
中华 医 学会外科学分会胰腺外科学组于200
年制定的我国<重症急性胰腺炎诊治草案》(以下简
称“草案”)在全国实施以来得到了很好的效果。近解放军长征医院南京分院外科曹水江
年来，由于医学科技的迅速发展，新的概念和新的治
疗措施不断推出，其中一些己经比较成熟且行之有
效。为此，在204年召开的第十次全国胰腺外科学
术研讨会上，重点研讨了“草案”的增补和修订内
容，随后又在北京、南京、武汉和上海等地多次进行
司1仑。由于“草案”经过5年临床应用，已得到肯定
效果，对临床工作具有指导作用，因此修订后的“草
案”更名为“重症急性胰腺炎诊治指南”，并在2O06
年9月第十一次全国胰腺外科学术研讨会上宣读和
征集意见，同年H月经中华医学会外科学分会胰腺
外科学组全体委员会议集体词论后通过，现予发布。
1右 床 诊 断
一 、重 症 急性胰腺炎
急性 胰 腺 炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓
肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见
腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹
胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰
肋部皮下淤斑征(Grey一肠mer征)和脐周皮下淤斑
征(culen征)。可以并发一个或多个脏器功能障
碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症
(血钙<1.87 mmoFL)。增强CT为诊断胰腺坏死
的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。
APACHEn评分)8分。Balt卜二arCT分级系统〕刃级。
_ 、暴 发 性急性胰腺炎
在重 症 急 性胰腺炎患者中，凡在起病27 卜内经
正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器
功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性
急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继
发腹腔间隔室综合征。
严 重 度 分 级
贡症 急 性 胰腺炎无脏器功能障碍者为1级，伴
有脏器功能障碍者为1级，其中72 h内经充分的液
体复苏，仍出现脏哭功能障碍的1级重症急性胰腺
炎患者属J二暴发性急性胰腺炎。
病 程 分 期
全病 程 大 体可以分为三期，但不是所有患者都
有二期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有
三期。
1.急 性 反 应期:自发病至2周，可有休克、呼吸
功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。
2. 全 身 感染期:发病2周一2个月，以全身细菌
感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。
3.残 余 感 染期:时间为发病2一3个月以后，主
要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内
残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道疹。
局 部 并 发 症
通讯作者:雷若庆，E哪jl:ru。中n沙i@yaho 。帅cn
一、急 性 液 体 积 聚
发生 于 胰 腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，
无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。
影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体
积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或
胰腺脓肿。
二 、胰 腺 及胰周组织坏死
指 胰 腺 实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周
脂肪坏死。根据感染与否，义分为感染性胰腺坏死
和无菌性胰腺坏死。增强CI’是目前诊断胰腺坏死
的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强
度不超过50Hu(正常区的增强为50一15oHu)。
坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT
证实坏死病灶存在，有时可见气泡征。包裹性坏死
感染，临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能
障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，
有时可以触及}腹部或腰胁部包块，CT扫描主要表
现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。
三 、急 性 胰腺假性囊肿
指 急 性 胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁
728 中华外科杂志2007年6月第45卷第1期ChioJsu华Jl， 加07.场1朽，N。]l
包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数
可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。
常旱圆形或椭圆形，囊壁清晰
四 、胰 腺 脓肿
发 生 于 急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含
少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见
的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发
病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培
养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感
染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性
坏死液化继发感染而形成的
治 疗
一 、根 据 病程分期选择治疗方案
(一 )急 性 反应期的处理
1. 针 对 病因的治疗:(1)胆源性急性胰腺炎:首
先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者，
一定要及时解除梗阻。首选作经纤维十二指肠镜下
行odi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔
镜胆囊切除，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管
探查，明确胆总管下端有无阻塞。胰腺受累明显者
需要可加作小网膜囊胰腺区引流。若无胆道梗阻者
先行非手术治疗，待病情缓解尽早进行进一步诊断
和治疗。胆源性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，需
要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加
以识别，对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道
梗阻者可以做五RCP以明确胆道病因，同时置管引
流。(2)高血脂性急性胰腺炎:近年来明显增多，因
此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血
脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，静脉抽
血时注意而浆是否已成乳糜状，需要旱期监测血脂。
三酞甘汕>1 3mmo]/J 易发生急性胰腺炎，需要
在短时问内降至5.65 mmoF丁以下。这类患者要限
用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。药物
治疗可以采用小剂量低分户肝素和胰岛素，主要是
增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解;快速降
脂技术有血脂吸附和血浆置换。(3)酒精性急性胰
腺炎:针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机制，强调
减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十_指肠酸化状态;
强调缓解odi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态〕
(4)其他病因:对于其他能发现的病因，也要及时针
对病因治疗，如，高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺
功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺
手术。对于病因不明者，在按病程分期选择相应治
疗的同时，仔细观察有无隐匿病因出现。
2. 非 手 术治疗:()1液体复苏、维持水电解质平
衡和加强监护治疗。由于胰周及腹膜后大量渗出，
造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏
存在，需要以动态监测CvP或PWCP及I-ICT作为
指导，进行扩容，并要注意晶体胶体比例，减少组织
间隙液体储留。应注意观察尿量和腹内压的变化，
同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。(2)胰
腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。
(3)预防性抗生素应用:主要针对肠源性革兰阴性
杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喳诺
酮类、头抱他睫、碳氢酶烯类及甲硝啤等。(4)镇
静、解痉、止痛处理。(5)中药生大黄巧9，胃管内
灌注或直肠内滴注，每日2次。中药皮硝全腹外敷，
50o9，每日2次。(6)预防真菌感染:可采用氟康
哩。(7)营养支持:在内环境紊乱纠正后，在肠功能
恢复前，可酌情选用肠外营养;一旦肠功能恢复，就
要早期进行肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，
根据肠道功能壮况，选用合适的配方、浓度和速度，
一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应
3. 早 期识 别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室
综合征:在早期进行正规的非手术治疗包括充分液
体复苏和去除病因治疗的同时，密切观察脏器功能
变化，如果脏器功能障碍呈进行性加重，即可及时判
断为暴发性急性胰腺炎，需要争取旱期手术引流，手
术方式尽量简单以渡过难关。若患者无手术条件，
需要积极创造，包括应用机械通气改善机体氧供，应
用血滤纠正内环境紊乱的危象等。
腹 腔内 压 (inoar一abdomi，lalper踌uer，IAP)增加到
一定程度，一般来讲，当IAp)25c。、HZo(IcmH:0
二。.098kPa)时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔
问隔室综合征(。卜dominalcompart，entsyndrome，
ACS)。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合
并症及死亡原因之。腹腔内压测定的简便、实用
力法是经导尿管膀恍测压法，患者平卧，以耻骨联合
作为0点，排空膀肤后，通过导尿管向膀肌内滴人
lo ml 生理敖水，测得平衡时水利的高度即为IAP。
ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内
压，方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减
压，需要酌情选用。
4 治疗 中 出现坏死感染者应中转手术治疗:在
正规的非手术治疗过程中，若J环疑有感染时，则要作
CT扫描，判断有困难时可以在CT导引下作细针穿
刺抽吸术(FNA)，以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否
L}J华外科杂志2。刀年6月第45卷络11期Ch，njsu职，June20〔)7V川45 N几11
已有感染。对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺
激征者，或CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸物
涂片找到细菌或真菌者，均可判为坏死感染，应立即
转手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术
及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应
作相应腹膜后坏死组织清除及引流。对于有胆道感
染者，加作胆总管引流。需作空肠营养性造瘩。必
要时切口部分敞开。
(二 )全 身 感染期的治疗
1 根 据 细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生
素。
2. 结合 临 床征象作动态CT监测，明确感染灶
所在部位。在急性炎症反应期过后，体温再度上升，
或者高热不降，要怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现，
要作cT扫描。患者出现明显脓毒综合征，排除导
管感染等因素，CT扫描见胰腺或胰周有坏死病灶或
包裹性液性病灶存在，可以不依赖CT气泡征，或细
针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌，而做出坏死感
染或胰腺脓肿的临床判断。对感染病灶，进行积极
的手术处理是控制感染的关键之一。对坏死感染，
包括包裹性坏死感染，需要作坏死组织清除引流术，
术后持续灌洗，有时需要再次清创;对胰腺脓肿可以
采用手术引流或经皮穿刺引流，但要密切注意引流
J清况，若引流不满意，应及时作手术引流;对有胰外
后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及
引流，或经腰侧作腹膜后引流。需作空肠营养性造疹。
3. 警 惕 深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药
物，如氟康哩或两性霉素B。
4. 注意 有 无导管相关性感染。
5. 继续 加 强全身支持治疗，维护脏器功能和内
环境稳定。
6. 在 病 情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持;
饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。
7.如 果 出 现消化道瘩，则需要根据瘩的类型采
用相应的处理措施。十二指肠凄可采用三腔管低负
压持续灌洗引流，有自愈的可能;结肠屡宜行近端失
功性造痰以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造屡
还纳。
8. 如 果 术后出现创日出血，要区分是血管性出
血，坏死感染出血，还是肉芽出血。对血管性出血需
要通过于术止血，由于组织和血管往往较脆，可以用
1/2弧的小圆针或者4一6个“0”的损伤血管缝线扎
止血;对坏死感染出血需要一边清除坏死组织，一边
止血;肉芽出血无需手术处理。同时做好凝血机制
的监测和纠正。
(三 ) 残 余感染期的治疗
1. 通 过 造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻
关系，注意有无胰疹、胆瘦及消化道痊存在。
2. 继 续 强化令身支持疗法，加强营养支持，改善
营养状况。如果存在卜消化道功能不全或十二指肠
疹，则需要采用空肠营养。
3 及 时 作残腔扩创引流，对不同消化道凄作相
应的处理。
二、 局 部 并发症的治疗原则
1. 急性 液体积聚:多会自行吸收，无需手术，也
不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，50 9皮
硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每大更换两次。
2 胰 腺 及胰周组织坏死:坏死感染，需作坏死组
织清除术加局部灌洗引流;对无菌坏死原则上不作
手术治疗，但是症状明显，加强治疗无效者应作手术
处理;对于包裹性坏死感染，需要做坏死组织清除术
加局部灌洗引流。
3. 急 性 胰腺假性囊肿:囊肿长径<6Cm，无症
状，不作处理，随防观察;若出现症状、或体积增大或
继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流，如果穿
刺引流不畅，则改行手术引流;囊肿大于6cm，经过
3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行ERCP检
卉，明确似性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出
现或体积增大，不能观察到3个月的患者，在作作手
术治疗的时候，可以根据术中情况决定是否作内引
流，如果囊肿壁成熟，囊内无感染、无坏死组织，则可
行内引流术，否则作外引流。
4‘ 胰腺 脓 肿:胰腺及胰外侵犯区临床及cf证
实确有脓肿形成者，应立即作于术引流，或先作经皮
穿刺引流，但引流效果不明显者，应立即作手术引流。
(张 圣 道 、 雷 若 庆 执 笔 )
参考文献
「】」中华医学会外科分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎临床诊
断 及分 级 标准中华外科杂志，1919，29:496
〔2]中华医学会外科学会胰腺组急性肤腺炎的临床诊断及分级
标准 (19 69 年第二次方案)中华外科杂志1979，35:773-
77 5 .
L3」张太平赵果沛干莉第七)li全国胰腺外科学术研讨会纪要
中华 外 科 杂志，1999，37:]49一150
「4]中华医学会外科学会胰腺组重症急性胰腺炎诊治原则草案
中华 外 科 杂志020]，39:693刁46.
「5〕廖泉，郭俊超，赵土沛第}届全国胰腺外科学术研讨会会议
纪 要 中 华外科杂志，2005，43:1037一](]38
(收 稿 日期 :20 7拼 一 12 )
(本 文 编 辑 ; 杨 子 明 )