十二指肠乳头旁憩室的手术治疗

75%的十二指肠憩室是十二指肠乳头旁憩室，由憩室引起的临床症状经内科治疗无效或合并有胰胆疾病时需要手术治疗。对十二指肠乳头旁憩室的手术要严格掌握适应证。手术方式的选择取决于临床表现及憩室的部位，胆汁或食物转流手术比憩室切除更安全有效。
 

       手术指征解放军长征医院南京分院外科曹水江

       无症状的憩室不需要治疗，由憩室引起的临床症状经内科治疗无效或合并严重并发症，需要手术治疗。

       手术适应证有：（1）由憩室引起的消化道症状经非手术治疗无效者；（2）由憩室引起胆道、十二指肠、胰管梗阻；（3）x 线显示或内镜下憩室巨大，钡剂在憩室内停留时间＞6 h；（4）由憩室引发反复发作的胰腺炎；（5）由憩室引发胆道感染和胆管结石；（6）憩室有出血、坏疽及穿孔；（7）反复的憩室炎症导致缩窄性十二指肠乳头炎形成；（8）憩室癌变。

       外科手术方式及其注意事项

       手术方式取决于外科适应证还有憩室部位。chandy 等将jpdd 分为邻近乳头型、乳头边缘型和乳头内型3 型，这对临床治疗具有一定的指导意义。邻近乳头型憩室，憩室底部大，颈口小，容易出现食物潴留引起憩室炎、出血或穿孔等并发症，行憩室切除或转流手术效果较好。乳头边缘型憩室，憩室较小，食物潴留少见，多无临床症状，一般不需特殊治疗。乳头内型憩室，常伴有反流性胆管炎、胰腺炎及胆管结石形成。此时切除憩室困难，手术容易引起胆总管和胰管开口处狭窄或者导致oddi 括约肌功能丧失后的括约肌松弛，故该型手术的重点在于处理胆胰疾病，而不是以切除为目的和首选；相比之下，转流手术更为安全有效。对乳头内憩室，greene 等将其归属于先天性胆管囊肿的第三型，即胆总管十二指肠壁内段憩室或扩张。

       jpdd 的手术方式主要包括憩室切除术和转流手术，转流手术又分为胃大部切除术和胆总管空肠roux-en-y 吻合术。

       憩室切除术

       对于jpdd，憩室切除术仅适用于部分憩室较大、寻找较易的憩室。憩室切除术相对安全，适用于十二指肠降段外侧的憩室，同样也适用于憩室出血和穿孔的手术，早年的文献报告该术式的死亡率和并发症发生率较高，近年来此类的文献不多。在憩室切除术过程中常遇到的困难有：术中憩室寻找困难，难以发现和与正常肠壁难以甄别；切除难度大，如果完全切除有损伤胆胰管和引起十二指肠术后狭窄的可能。如果术中发现憩室深埋胰腺实质内，切除容易损伤胆管、胰管，担心术后发生肠瘘及胰瘘等。故此时应放弃切除憩室而行转流手术。如盲目切除憩室往往会导致严重的并发症，甚至导致死亡。术中不能确认胆管时，可以切开胆总管，置入探条作为指引；也可以联合胆道镜探查胆道。术中可以放置“t”管或一期缝合胆总管。憩室内翻缝合术虽然术式较简单，但术后疗效不肯定而且内翻后可能引起十二指肠梗阻和胆管梗阻，故不作推荐。

       胃大部切除术

       胃大部切除术billroth ?式吻合，旷置十二指肠，防止食物进入憩室内潴留而避免憩室炎症的反复发作，从而使胆胰液引流通畅，有利于逆行性感染的控制。对于切除困难的乳头旁憩室、多发性憩室，是一种安全常用的手术方式。该术式早年应用较多，据报道效果较好。近年的文献报道减少，可能与手术适应证的掌握有关。因胃大部切除术后的并发症如反流性胃炎等，故有的学者提出十二指肠空肠吻合的十二指肠旷置术治疗十二指肠憩室，治疗十二指肠憩室的同时，保留胃和幽门完整性及其功能，减少了术后吻合口溃疡和胆汁反流等并发症的发生，有利于防止残胃癌的发生。

       胆总管空肠roux-en-y 吻合术

       适用于胆囊结石、胆总管结石和oddi 括约肌狭窄并存乳头旁憩室者，此时如果不伴有胰腺和胰管狭窄的问题可以只针对胆道的问题进行处理，没有必要切除憩室。胆囊切除术，胆总管空肠roux-en-y吻合术是一种合理的术式选择。jpdd 有时容易漏诊遇到以下情况应考虑到十二指肠乳头旁憩室存在的可能：（1）胆囊切除术后症状仍存在，或反复发作胆管炎而无残留结石；（2）胆总管探查术后反复发作胆总管结石、胆管炎；（3）反复发作原因不明的胆道感染；（4）反复发作的胰腺炎。选择恰当的手术方式能够避免胆肠疾病反复发作。

       胰十二指肠切除术

       憩室癌变或壶腹周围癌，憩室大出血或者穿孔后无法用简单的常规手术解决；憩室切除、内翻等其他的手术后出现胆胰漏或梗阻等并发症可行胰十二指肠切除术。值得一提的是十二指肠憩室穿孔虽然罕见发生，但是最严重的并发症，病死率可达20%。主要原因可能是有时穿孔位于腹膜后，难以早期发现。手术方式选择可以从憩室切除到胰十二指肠切除术。主要取决于憩室的部位和炎症的程度。

       内镜治疗

       对于十二指肠憩室出血，内镜下治疗止血具有安全、方便、迅速和副反应少等优点，是诊治十二指肠憩室出血的首选方法。然而，对于大出血或者经内镜治疗后失败者，应及时转为手术治疗。对于乳头开口于憩室下缘的jpdd 合并胆总管结石病人，ercp 严格控制切口范围，是一种安全有效的治疗方法。憩室穿孔经过非手术或内镜治疗也有有效的报告。