NCCN临床实践指南更新要点--胃癌

2011版《NCCN胃癌临床实践指南》基于大量循证医学证据进行了较多的更新。在第四届NCCN亚洲学术会议胃癌专场，美国康奈尔大学魏尔（Weill）医学院伊尔森（Ilson）教授提纲挈领地报告了此次更新要点。解放军长征医院南京分院外科曹水江

外科方面更新

TNM分期依据2010年第7版美国癌症联合委员会（AJCC）标准，新版指南对胃癌TNM分期进行了调整，对N分期限定更严格，并将原来的T3归入T4a（病变累及浆膜或腹膜）。

PET有研究显示，正电子发射体层摄影（PET）可发现约17%常规CT和磁共振成像（MRI）不能发现的病灶，特别是小的腹膜后淋巴结和骨转移灶。但PET对腹膜小转移灶的检测存在缺陷，约36%的患者在PET检测中不显像。

对于胃食管结合部肿瘤化疗疗效的早期评价，Ilson教授强调，化疗后2周的PET扫描结果可作为较好的生存期预测因子和术前化疗反应评估及治疗手段选择的依据。2周时对PET反应者[标准摄取值（SUV）下降超过35%]化疗反应较好，组织明显坏死的比例和3年总生存（OS）率均显著高于对PET无反应者。

EMR对Tis（原位癌）和T1a期患者，无论身体状况评估如何，有经验的中心均可行内镜下黏膜切除术（EMR）治疗。T1b期患者因病变向黏膜下层侵犯，可能发生淋巴结转移，建议考虑手术治疗。内镜黏膜下剥离术（ESD）因在美国开展不多，在指南中未获推荐。

腹腔细胞学阳性将无可见腹膜转移灶、但腹腔细胞学检查阳性明确定义为M1期，不建议手术治疗。

紫杉类联合放疗增敏对身体状况良好、肿瘤无法切除的M0患者，推荐术前放化疗或化疗，新增以紫杉类药物为基础的方案联合放疗增敏的建议。

GAST-3对未接受术前治疗患者术后的处理，新增的GAST-3部分给出推荐意见。R0术后的Tis或T1N0患者无需术后治疗。T2N0期患者可观察或放化疗联合[氟尿嘧啶（FU）或紫杉类为基础联合放疗增敏]治疗，也可给予卡培他滨单药化疗。对T3以上分期患者应考虑单纯化疗（卡培他滨）或放化疗，而指南中更倾向选择前者。新版指南就术后放疗建议，有经验的中心可进行调强放疗（IMRT），以降低放疗毒性。

对于R1或R2切除术后的处理，应考虑放化疗或化疗，增加了以紫杉类为基础的化疗。紫杉醇+卡铂方案也获推荐，因为其比FU滴注更方便给药。

HER2检查基于ToGA研究的结果，指南建议，对不能手术的局部进展期、复发或转移的胃或胃食管结合部癌，可考虑曲妥珠单抗治疗。治疗前应采用免疫组化（IHC）或荧光原位杂交（FISH）检测人表皮生长因子受体2（HER2）过表达情况，并给出了IHC判断的评分标准。

复发转移性胃癌治疗更新

药物选择研究显示，对于复发转移性胃癌，卡培他滨和奥沙利铂（OXL）分别不劣于FU和顺铂（DDP），OXL组血栓事件发生率低于DDP组。因此,卡培他滨和奥沙利铂代替FU和DDP作为Ⅰ类证据获得推荐。

推荐两药联合将结肠癌的治疗模式用于胃癌治疗的尝试获得了满意结果。胃癌一线治疗可考虑OXL+5-FU+亚叶酸钙（FOLFOX）和5-FU+亚叶酸钙+伊立替康（FOLFIRI）方案。且在毒性方面，结肠癌化疗方案较传统的胃癌化疗方案更有优势。而三药联合方案并未显示出较两药方案的明显优势。改良的多西他赛联合FU和DDP方案减少了毒性，可使身体状况好的患者获益。

增加二线方案指南增加了二线治疗推荐，包括FOLFIRI、FOLFOX、伊立替康联合DDP、多西他赛单药或联合紫杉醇+伊立替康方案。虽证据级别不高，但亦体现了对复发转移性胃癌二线治疗的重视。

靶向治疗关于血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生因子受体（EGFR）通路的多项尝试未获得令人惊喜的结果。靶向药物（拉帕替尼、西妥昔单抗等）与化疗联合的多项Ⅲ期研究正在进行。目前仅有HER2检测获得推荐作为治疗选择的参考，HER2强阳性患者可应用曲妥珠单抗治疗。