结直肠癌治疗今昔与未来

         结直肠癌治疗今昔与未来

       近年来，随着外科技术的改良、抗肿瘤新药的研发应用、多学科综合治疗的推广，发达国家结直肠癌患者的5年生存率已超过60%，与之相比我国仍有差距且各地诊治水平参差不齐。手术是结直肠癌的主要治疗手段。随着基础研究的深入和先进设备的应用，结直肠癌的外科治疗模式发生了根本性变化。治疗目标从挽救生命转变为根治的同时注重术后生活质量，要求医生在规范的前提下实施个体化诊治。这是结直肠癌外科治疗的方向，也给结直肠外科医生带来了许多挑战。解放军长征医院南京分院外科曹水江
　　现代肿瘤外科医生应关注的不只是手中的手术刀，还应掌握综合治疗的最新进展。例如关于胃十二指肠溃疡，手术的角色已从重要手段转变为内科治疗无效或发生严重并发症时的治疗选择。而乳腺癌围手术期治疗也使手术创伤和切除范围逐渐缩小。因此对于结直肠癌，虽然手术的存在仍是决定性的，但还要重视其边缘学科的发展。
　　结直肠癌综合治疗基于多学科协作组（mdt）模式，用循证医学原理，为患者制定并实施规范的治疗计划。我们须开拓视野，紧跟技术前进步伐，加强学科间协作，力争早日成长为mdt模式的领军人物。
       past 我们已经获得的共识??手术新概念与之前原则不矛盾
　　结直肠癌手术一直遵循无瘤原则。而最近受到关注的d3根治术、全直肠系膜切除（tme）、全结肠系膜切除（cme）和微创等概念其实是手术不同方面必须遵循的原则，与之前原则并不矛盾。对于结肠癌，要很好地完成手术，除了追求熟练的操作和保证时间外，更应强调的是根治肿瘤。
　　结肠癌根治术应行d3清扫，标准d3根治术可降低术后复发率和提高5年生存率。马尔温（marvin）认为主淋巴结位于肠系膜上血管和下血管，而现代解剖学认为其位于主要动脉起始部周围和后腹膜腔内。日本研究显示肠系膜上动脉和下动脉主淋巴结的转移率分别为7.5%和4.9%，故须彻底清扫主淋巴结才能达到根治。
　　自20世纪80年代以来，tme成为直肠癌手术的质量控制标准。2009年霍恩伯格（hohenberger）首次将cme作为结肠癌手术规范，这是以外科、解剖和胚胎学理论为基础，同时借鉴直肠癌治疗经验并总结大量临床证据后提出的。cme为疗效的进一步改善带来希望，有望成为结肠癌根治术的质量控制标准。
　　众所周知，腹腔镜更利于精细解剖，良好稳定的视野更利于进行最彻底的淋巴结清扫。近年来，腹腔镜结肠癌根治术在腹腔镜技术的支持下得到飞跃发展。西班牙学者继1993年率先开展腹腔镜与开腹结肠癌手术的随机对照试验（rct）后，2002年又发表了腹腔镜结肠癌手术近期、远期疗效结果。此后，其他研究先后从肿瘤根治、远期疗效、生活质量和成本效益等各个方面，从循证医学高度，为腹腔镜手术的广泛开展提供了切实可信的依据。
　　美国国立综合癌症网络（nccn）在2010年《结肠癌临床实践指南》中指出：由经验丰富的外科医生实施的腹腔镜辅助结肠癌手术已被纳入结肠癌手术方式，而腹腔镜直肠癌手术仅限于临床研究，这可能与欧美结直肠疾病谱中，中低位直肠癌比例较低有关。此外，英国国家健康与临床优化研究所（nice）亦明确推荐，将腹腔镜或腹腔镜辅助手术作为结直肠癌可选的手术方案。
　　now 我们应该知道的??肝转移外科治疗是当前热点
　　外科手术是目前治疗结直肠癌肝转移的最佳方法，但有些方面仍存在争议。例如术前新辅助治疗的选择，肝转移灶不可切除时原发灶的处理，直肠癌伴肝转移的处理，微创治疗的选择以及肝外转移灶的处理等。
　　著名的epoc研究显示，对于预计可切除结直肠癌肝转移患者，围手术期用folfox4方案（奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙）化疗是安全的，并能显著改善无进展生存和降低复发风险，术前用folfox4治疗对患者接受手术的能力无影响（肠癌肝转移灶更易切除）。研究者认为，结直肠癌肝转移的治疗模式将有可能转变为包括围手术期化疗的治疗模式。
　　对于初始不可切除的结直肠癌肝转移，须区分“潜在可切除的肝转移”和“完全不可切除的肝转移”。转化性治疗中，应对肝转移灶化疗反应密切评估，当病灶缩小至可安全切除时间窗内时应及时手术。手术时机的掌握须各科的密切合作。此外，除了结直肠外科，来自肝胆外科医生的专业意见也很重要。


       future 我们要努力的方向??rct和新技术是重要发展目标
　　腹腔镜手术须开展rct以获得循证医学证据。中国南方腹腔镜结直肠外科多中心协作组的成立，正是旨在进行rct尤其是直肠癌tme腹腔镜多中心研究。之前我们进行了各中心的回顾性分析，曾报道过一项全球病例数最多的直肠癌腹腔镜tme研究结果：安全性腹腔镜组术后恢复更优，与开放手术组疗效相当，术后随访疗效亦相当。我们也应邀在欧洲内镜外科学会（eaes）年会上进行了发言。我们相信只要大家团结起来，将来会有更多来自中国的声音。
　　肝转移围手术期的研究同样重要。我院发起了两项全国多中心临床试验。一项是卡培他滨联合奥沙利铂新辅助治疗潜在可切除结直肠癌肝转移研究，全国参与单位15家，目前入组30例。另一项?期rct对围手术期和术后folfox4治疗可切除结直肠癌肝转移的疗效进行比较，计划入组340例，目前正在入组中。不过须引起注意的是，开展临床试验不能操之过急，研究设计很难做到面面俱到，还是应该保证一项试验集中回答一个问题。
　　此外，在新技术的发展中，机遇与挑战并存。从循证医学角度看，腹腔镜已初步确立了其在结直肠癌手术中的地位，并在逐渐推广。而从微创角度看，单孔腹腔镜和经自然腔道内镜术（notes）在技术上进行了创新，在美容和微创上更具优势，但受设备和器械的限制。机器人手术有减少震颤、改善二维视野和加强腔内精确操作的优势，但费时且昂贵。三维高清成像技术解决了二维图象解剖辨认不足的缺点，对眼疲劳的影响更小。另一方面，特殊设备和信息集中的需要促进了特殊手术室的快速发展，一体化整合手术室应运而生并逐渐在腹腔镜手术培训中发挥了重要作用。整合化设备能进行声控和图象管理，腔镜手术和腔内治疗可同时显示在所有参与者面前，提供最及时且动态的信息共享。
　　随着大样本rct的进行，腹腔镜结直肠癌手术的根治性、安全性和术后长期疗效有望得出结论，腹腔镜的应用将日益广泛，甚至可能成为治疗结直肠癌的“金标准”手术。