腹壁疝补片植入所致感染的防治

        使用补片进行无张力疝修补术已成为全球范围内腹壁疝治疗的标准术式。与有张力直接缝合相比，补片的使用使腹壁疝的复发率下降超过50%[1]。但随着补片的广泛应用，血清肿、肠粘连、慢性疼痛及补片感染等补片相关并发症已日渐引起关注。特别是补片感染，一旦发生，无论对医师或病人都是上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科顾岩
极大的难题。因此，如何对腹壁疝修补术后的补片感染进行有效防治是外科医师必须面对的挑战。

        补片与感染的关系
        外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）包括浅表SSI 及深部SSI。浅表SSI 常不涉及补片，其处理与普通软组织感染无异，而补片感染多属于深部SSI。有关补片感染率的研究结果差异很大，为0.001%～8.0%不等[2]。对腹股沟疝的荟萃分析表明，开放补片与非补片修补术的术后感染率类似，约为1%[3-4]， 而腹腔镜腹股沟疝修补术的感染率约为0.1%， 开放腹壁切口疝补片修补术后感染率为3%～8%；其中>10 cm 的腹壁疝，其补片并发症发生率显著高于非补片，而腹腔镜下切口疝补片修补的感染率约为1%～2%[5]。

        补片感染的预防
        围手术期抗生素应用是预防补片感染的重要一环，特别是单剂量抗生素的术前预防方案被广泛
采用。虽然也有医师采用术后抗生素的预防方案，但主要用于高危感染人群。Aufenacker 等[17]的多中心双盲对照研究发现，术前单剂量抗生素并无预防腹股沟疝感染的作用，因而认为，腹股沟疝无需预
防性使用抗生素。尽管有不同观点，但目前大多临床医师仍在补片植入时常规予病人全身使用抗生素，以预防感染。
        术前皮肤准备、术中尽可能少地接触补片、仔细彻底止血、严格无菌操作、合理选择缝线也是预
防补片感染的重要环节，术中局部抗生素使用对预防感染可能有益。另外，也有将含抗生素材料直接
放置于补片前， 通过局部持续缓慢释放抗生素，实现预防补片感染的作用。
        总之，随着补片的广泛使用，补片感染导致的临床问题显著突出，深入进行相关的基础与临床研究，特别是材料学的研究将为寻找更有效的补片感染防治方法提供重要帮助与支持。

        补片感染的诊断
        补片感染可发生于术后的任何阶段，甚至术后数年。发生于术后30 d 内者为早期感染，超过此期
限者为迟发型感染。除常见炎症的局部症状、体征外，病人还可出现发热、寒战、烦躁不安等全身症
状，严重者甚至可出现慢性窦道、肠外瘘、腹腔脓肿。因此，对于无原因体温升高者，在补片所在部位
出现感染的症状与体征或在补片部位有肠瘘、脓肿等情况存在时，均应考虑补片感染。B 超与CT 有助于诊断， 可帮助确定感染性质与范围。诊断性穿刺仅在必要时进行，应避免在明显炎症情况下进行穿刺， 其反而可能将细菌带入，引发补片感染。
        补片感染的一般治疗
        不可吸收合成补片作为一种异物，一旦发生感染，多数情况下需将补片取出，特别是对于植入后
较长时间发生感染者，已形成的纤维囊会阻碍抗生素作用的发挥，因此更应取出补片以利治疗。而对
于早期发生、无全身感染症状、炎症范围局限者，特别是行大网孔合成补片修补者， 也可试行保守治
疗，避免取出补片；但治疗时间往往需延长，且当保守治疗无效时应立即取出补片。生物补片由于其再
血管化与自身降解的特性，一旦发生感染，可通过换药治疗，保留补片而不必取出。局部保守治疗的方法包括彻底清创、引流、换药及抗生素溶液灌洗。负压创面治疗（vacuumassistedclosure，VAC） 可去除过多的含有蛋白酶的积液，减少细菌的数量、改善局部血流灌注、促进组织增生，因而有利于感染创面的愈合。
        应用抗生素是补片感染治疗的重要一环，其抗菌广普至少覆盖葡萄球菌， 待获得细菌培养结果，
再根据药敏选择抗生素治疗， 持续时间往往不少于6 周[9]。补片感染单纯行抗生素治疗效果并不好，因为细菌生物膜的形成及补片周围纤维组织囊均会限制抗生素的进入，保护细菌免受攻击。因此，抗
生素治疗应在生物膜形成前、补片取出后或局部治疗的同时进行才能起到有效作用。

        感染腹壁的修复重建
        取出补片是补片感染治疗的主要手段，但其常会导致更大腹壁缺损的形成，至今尚无一种理想的
修复方法。修复重建术式的确定应考虑缺损大小、部位、组织的生机及感染的严重程度，可供选择的术
式主要包括直接缝合、补片修复、自体组织修复及组织成分分离技术（component separation technique,
CST）。

       补片修复是现代腹壁缺损治疗的重要手段，但对于补片感染后造成的腹壁缺损，使用不可吸收合
成补片并不适宜，研究表明其再感染率可高达50%～90%[11]。可吸收补片可用于感染腹壁缺损的重建，但只能作为临时措施，需分期多次手术，最后再行确定性手术完成腹壁重建，耗时6～12 个月。生物补片的出现使感染腹壁缺损的修复能一次完成[12]。作为一种可吸收生物支架，其胶原基质将被自身组织取代，而再血管化及自身细胞的长入有利于对抗感染，因而可用于感染腹壁缺损的修复。对单用生物补片修补腹壁缺损仍存在争议，以桥接法修复腹壁缺损由于其短时间内较高的复发率已基本为临床
所否定； 而加强法修复成为其主要的修补方式，其术后复发率（8%～20%）显著低于桥接法，与合成补片类似[13－14]。
        自体组织是另一种可用于感染腹壁缺损修复的有效手段，各种带蒂或游离的肌皮瓣由于具有完好血供，可用于感染腹壁缺损的修复。但其缺点在于手术时间长，操作复杂，创伤大，并发症发生率与
疝复发率分别为8%～20%与32%～43%。目前，临床常用于腹壁缺损修复的自体组织包括背阔肌、腹外
斜肌、腹直肌及阔筋膜张肌（tensor faciae latae, TFL）等，其均可用于感染腹壁缺损的修复与重建[15]。

        总之，随着补片的广泛使用，补片感染导致的临床问题显著突出，深入进行相关的基础与临床研
究，特别是材料学的研究将为寻找更有效的补片感染防治方法提供重要帮助与支持。

发表于：外科理论与实践2010 ；15（6 ）：586-589