和糖尿病“一刀两断”---手术治疗糖尿病：现实还是梦想？

出院前，36岁的陈先生握着市九人民医院普外科医生的手激动的说：谢谢您用手术治愈了我的糖尿病，以后我再也不用每天打胰岛素了。事情还得从头说起，自从长个子的时候起，陈先生的胃口就特别好，随着年龄的增长，体形越来越胖，一米七五的身高，体重有92公斤，平时除了不爱运动外，没什么毛病。直到3年前，陈先生在上班时突然毫无先兆地晕倒，送到医院后经抢救后才脱险。医生告诉他之所以会晕倒是因为酮症酸中毒，一种糖尿病的严重并发症，这下全家人都傻眼了，怎么这么年轻就得糖尿病了？!但现实就是那样残酷，从此后陈先生每天都要服用降糖药物，必要时还要注射胰岛素，即便这样血糖还常常波动剧烈，控制不好。陈先生和家人背上了巨大思想包袱，他常常在想：什么时候糖尿病也能像阑尾炎一样，通过手术就能治愈该多好啊。不久前他们听说上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科开展了一项腹腔镜微创手术可以有效治疗糖尿病，便慕名来到九院就诊，经过仔细检查，医生认为陈先生的情况正符合手术指征，经过完善的术前准备，仅仅通过腹壁上几个迷你的小孔，陈先生顺利地接受了腹腔镜下胃肠转流手术，术后一周血糖已恢复正常，停用了所有的降糖药和胰岛素。于是出现开头的一幕。上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科顾岩

随着生活方式发的改变和城市化的进展，我国糖尿病的发病率逐年大幅上升，目前已高达9.7%，即使在20岁到39岁的青壮年中，发病率也达到了惊人的3.2%。目前我国糖尿病患者为9240万，糖尿病前期病变患者人数更多达1.48亿，当之无愧的成为全球糖尿病人最多的国家。并且糖尿病发病率随体重指数【body mass index, BMI：体重（kg）/身高（m）²】的增高而升高， 在我国BMI大于30 kg/m²者糖尿病发病率高达18.5%，由此可见肥胖及超重人群的糖尿病发病率远远高于体重正常人群。这些触目惊心的数字警告我们糖尿病控制亟须加强。然而长期以来，糖尿病一直被视为内科疾病，治疗以改变生活方式、控制饮食、加强运动、口服降糖药和注射胰岛素为主，这些治疗虽能控制血糖,但对糖尿病并发症的控制并不理想。而糖尿病的并发症如糖尿病肾病、眼病、糖尿病心脑血管并发症等是导致患者致死或致残的主要原因。

上世纪九十年代英国学者无意间发现肥胖患者进行胃肠转流减重手术后，83 %的II型糖尿病人,98.7 %的糖耐量异常病人,不需任何药物治疗和饮食控制, 血糖、胰岛素、糖基化血蛋白恢复正常。后来又有学者对二万余例例接受减肥手术的肥胖症患者进行综合分析，结果显示，在II型糖尿病患者中有76.8％的血糖水平恢复正常，86％有显著改善。由此确立了胃肠转流手术在糖尿病治疗中的地位，这是一个崭新的外科概念，把正常器官切割和改动而达到另一医学目的，它可能将糖尿病治疗引向“内科为基础、外科为手段”的新时代。那么胃肠转流手术治疗糖尿病的奥妙何在？医生介绍说胃肠转流手术后肠道激素分泌发生改变，胰岛素抵抗因子的分泌就会减少，甚至停止，这一结果可使胰岛素的敏感性增加，血糖下降。同时食物较早地进入远端小肠， 就可以刺激该处消化道黏膜壁细胞分泌能促使胰岛细胞凋亡速率减缓，促进胰岛细胞增殖的因子，使其增生的速率加快。总之，进行胃肠转流手术，能达到两种效果：一是减少胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性；二是减少胰岛素细胞的凋亡，促进胰岛细胞增殖。这些都可以增强胰岛素的作用，促进糖尿病的康复。

目前上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科通过开展腹腔镜微创手术进行糖尿病患者治疗，使合并2型糖尿病的患者术后血糖均得到了完全缓解或明显改善，大部分患者已彻底摆脱了降糖药或胰岛素的困扰。然而，并不是所有的糖尿病患者都适合通过手术来治疗。根据中国《手术治疗糖尿病专家共识》，BMI≥30合并糖尿病者是手术治疗的适应症；BMI <30 的合并糖尿病者，并有向心性肥胖（女性腰围>85cm，男性>90cm）且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述病人减重/胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一。但顾岩主任提醒， 1 型糖尿病患者、胰岛β细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者、BMI<28 且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者均是手术禁忌症。

 

撰稿者：杨建军