乳房癌根治手术，一定会造成女性美丽的缺失吗？

当今乳房癌发病率逐年上升，已经成为女性最常见的恶性肿瘤，且其发病年龄有逐渐低龄化的趋势。上海市乳腺癌流行现状及趋势调查表明，本市市区女性乳腺癌发病率已达到52.98/10万，比1973年上升了180%，在女性各种肿瘤中位居首位。预计到2010年，还有一个进一步的上升趋势。随着生活水平提高，人们以不仅仅满足于切除治愈肿瘤，而且还要求具备良好的生活质量以及对美的追求，尤其是对于年轻的女性患者更是如此。基于这些原因，乳腺癌根治术后的乳房重建成为国内外研究的一大热点。在欧美等发达国家，大约70%到80%的乳腺癌根治患者会接受乳房再造。上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科顾岩

但是国内很多患者对于乳房癌术后乳房重建再造还是比较陌生，有这样或那样的顾虑。其实国内外的相关研究已经表明乳癌术后实施乳房再造不会对肿瘤的演变过程产生不良影响，无论是从局部肿瘤复发率或是从生存率进行比较，均与对照组无明显差异，也不会妨碍对乳房肿瘤复发的发现。上海交通大学第九人民医院是以组织重建与整形为特色的综合性医院，在乳房癌根治术后乳房再造方面具有非常丰富的经验。特别是普外科曾多次收治年轻未婚乳癌患者，经过手术切除乳房并再造，使这些患者不但肿瘤治愈，并且恋爱、结婚、生子，实现了生理与心理上的治愈，取得了良好的社会效果。

 

手术指征与手术方式：乳房重建的手术按手术时机分，可以分为即刻再造和Ⅱ期再造。1. 即刻乳房再造术：宜选择原位癌(导管内癌,小叶原位癌) 或Ⅰ期与Ⅱ期乳癌的患者，必要时条件可结合患者一般情况适当放宽。其优点有：减轻患者因乳房缺失造成的心理上的痛苦，缩短住院时间，减轻经济负担。由于乳房切除后遗留的组织没有受到瘢痕的影响，因此即刻再造的乳房外观形态良好，效果优于Ⅱ期再造。缺点有：患者没有经历乳房缺失后的痛苦,在心理上不愿承受再造手术，且易产生对再造乳房的不满等。2. Ⅱ期乳房再造术：适用于乳癌根治术后2 年以上，经过系统的放疗和化疗等辅助治疗后，局部无复发症状及远位转移者，也适用于各种原因的乳房缺损者。患者经历了长时间乳房缺失的痛苦后，在心理上容易对再造乳房产生满足感，但治疗效果没有即刻再造好，治疗费用增加，还需承受两次手术痛苦。目前，乳癌根治术后乳房再造技术已经比较成熟，技术上对于即刻乳房再造与Ⅱ期再造并没有明确的限制。由于即刻再造可以提高术后乳房美容的效果，现在外科医生更倾向于乳房术后的即刻再造。本科近年对符合条件的乳癌患者在行根治性手术同时即刻进行乳房再造均取得了理想的手术效果，不仅达到了治疗的目的，还实现了降低患者心理疾病的发病率、增强美容效果、减少手术并发症的发生率以及降低费用等优点。

 

乳房再造的方法按组织来源分，可分为为两大类：(1)乳房假体，即硅胶、盐水乳房假体及扩张器等；(2) 自体组织（背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等）。自体组织乳房再造取得的乳房美容效果较假体要好，其柔韧度、手感更接近于原来的乳房，有些患者甚至能获得一定程度的感觉反应，使患者对再造乳房有更好的认同感。结合我国的实际情况，通常很多情况下，我们采取两者相结合的方法来重塑乳房同样取得了良好的效果。

 

乳房再造方法的选择主要根据患者的具体条件，以及乳房局部所保留的组织量来决定。对于乳房局部组织量比较充足的患者，可选择：①直接皮下或胸大肌下假体置入；②下胸皮瓣向上推进加乳房假体置入。对于乳房局部组织量中度缺损，也就是介于组织量比较充分和严重缺损两者之间者，可选择：①下胸皮瓣向上推进加乳房假体置入；②皮下或肌肉下组织扩张后乳房假体置入。而对于乳房局部组织量严重缺损者，则可选择：①背阔肌肌皮瓣加乳房假体置入；②腹直肌肌皮瓣；③臀大肌肌皮瓣等。在国内即刻自体组织再造目前多采用背阔肌肌皮瓣及下腹部横行腹直肌肌皮瓣（TRAM），其它肌皮瓣的应用则较少。

 

保留乳晕乳头的乳房再造术：近年来的研究表明,乳腺癌术后局部复发主要来自残留的乳腺导管上皮而不是乳房皮肤组织，保留皮肤和保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术是安全的。在乳房再造时保留乳头、乳晕可以增加再造乳房的美感，但乳头、乳晕有一定癌细胞浸润的风险，癌细胞浸润与肿瘤大小，肿瘤与乳晕的距离，乳头、乳晕区的表现(乳头溢液、内陷等)等因素有密切关系。有研究发现，早期乳腺癌患者，肿块距乳晕< 2.5cm时，乳头、乳晕浸润的机会为20%，而>2.5 cm时，乳头乳晕的浸润率为0。一般认为，乳腺癌肿瘤距乳晕边缘>3cm，肿瘤长径< 3cm，乳头无溢液、无溢血、无湿疹样改变、无糜烂内陷及歪斜等，术中保留乳头、乳晕是安全的。

 

保留乳房的乳癌根治术后的即刻乳房再造：乳房癌保留乳房手术经过多年的临床研究，已经被证明是一种安全、可行的方法。特别是东方女性乳房普遍较西方女性小，当乳腺癌肿瘤较大时，即使保乳手术，由于切除过多的乳腺组织容易造成乳房畸形。因此要保持根治性乳腺癌术后仍有良好的乳房外形，即时乳房再造是一种较好的选择。一般而言，保乳术后的乳房再造多根据乳房缺损的部位选用周围局部的合适组织。如果缺损很大的话，也可以采取邻近的背阔肌肌皮瓣进行再造，适当的时候可以行对侧乳房减容以使双侧乳房对称。

 

乳房再造术后的辅助治疗：乳房癌根治切除术后，在没有疾病持续存在的证据的情况下，实施的放射治疗和化疗都是辅助治疗。乳房切除术前和术后实施这些治疗，可以降低隐形远位转移的发病率。新的辅助化疗（如术前予以化疗以减小肿瘤体积和评估药效）并不会使即刻乳房再造者其他病的发生率增加。辅助化疗也不会对再造结果产生不利影响。放射治疗是为了减少肿瘤局部复发率和最终的致死率。放射线可以毫不费力地通过再造乳房到达胸壁。然而，对用假体进行乳房再造的患者，放射治疗可明显的破坏再造的效果。放射治疗过的组织难以扩张，而且扩张过程也很痛苦。最终再造的乳房通常小而硬，没有正常的垂感。对那些整个乳房曾经接受放射治疗的患者，可以实施保留皮肤的乳房切除和即刻自体组织乳房再造术。选择患者时一定要特别注意皮肤的质量和局部复发的情况。自体皮瓣能很好地耐受放射治疗。