老年患者的三阴性乳腺癌的治疗策略

作者：中国医学科学院肿瘤医院 张萍 徐兵河

       对老年期肿瘤的年龄划定尚无公认标准，按照WHO的划分标准应为：＜44岁人群为青年人、45~59岁为中年人、60~74岁为年轻老年人、≥75岁为老年人、≥90岁为长寿老年人。

　　西方国家的数据显示，48%的乳腺癌发生在65岁以上的群体中，约30%发生在70岁以上的人群中。老年乳腺癌患者具有独特的生物学特征，其特点为卵巢功能减退、肿瘤生长缓慢、侵袭性较弱。同时，有资料表明，老年乳腺癌患者中雌、孕激素受体阳性者及HER2阴性者比例高。在老年人群中，三阴性乳腺癌（TNBC）所占比例较少，我国TNBC约占全部乳腺癌的10%～23.8%，其中≥60岁的TNBC患者不到10%。厦门大学附属第一医院乳腺外科高学平

　　老年乳腺癌患者的预后通常较年轻患者好，但TNBC极具侵袭性的生物学特性在老年患者中是否亦体现得淋漓尽致？老年TNBC患者预后是否不同于年轻TNBC患者？目前国内外均缺乏对这部分患者的预后报道，对其生物学特点和临床特征认识亦非常有限。

　　老年TNBC： 一类不同于年轻TNBC的疾病

　　目前，对TNBC患者5年生存率的报道结果不一，约15%～80%不等。已有研究表明，不同人种、年龄TNBC患者的预后亦不尽相同。我们曾对2000~2007年间在我院接受治疗的≥60岁的TNBC患者资料进行分析发现，患者5年生存率约83.2%，预后好于其他年龄段TNBC患者（≤35岁者5年生存率约为72.9%）。

　　已有研究表明，在TNBC中存在着不同的分子亚型或基因型，从而决定了患者的疗效和预后的不同。老年TNBC是否存在与预后相关的特殊基因表达标志物，尚需进一步的探索，同时也提示我们，应对这一特殊群体患者积极探索更为合理的个体化治疗策略。

　　另一方面，由于老年患者常伴有其他慢性疾病，部分患者死于并发症而不是乳腺癌的复发和转移。另外，自然生存年龄限制、实足年龄与生理年龄的个体化差别、治疗情况及患者对治疗产生的毒副反应不同等均可能对生存率有一定影响。所以，老年TNBC患者的预后仍是一个影响因素诸多、极其复杂的问题。

　　现有资料表明，TNBC中有乳腺癌家族史者明显较非TNBC多，伴有家族史者预后往往较差。而在我们的研究中，仅有3.6%的TNBC老年患者伴有乳腺癌或卵巢癌家族史，与普通TNBC的遗传机制似有不同，这提示，非遗传性乳腺癌可能是老年TNBC发病的主体。

　　老年TNBC患者的局部治疗：个体化、人文化治疗

　　由于治疗风险高、患者治疗意愿不强烈等诸多因素，老年TNBC患者的手术及放疗通常欠规范。以保乳手术为例，大约10%~30%的患者未接受区域淋巴结清扫，且多数患者拒绝行辅助放疗。

　　临床医生应根据老年患者的具体情况（包括就诊时临床分期、各器官的功能状态、患者心理状况、行为状态评分等）选择适合的手术方式（包括保乳术、全乳切除术、肿块姑息切除术等），而不应一味强调改良根治术的作用。个体化理念在老年肿瘤的治疗中应更加根深蒂固。

　　老年TNBC患者的化疗：一条困难重重的路

　　TNBC系统治疗的手段主要是化疗。然而，因多数老年患者体质差且合并症多，多数不能耐受化疗。国内外尚未形成对老年TNBC患者这一特殊群体的治疗共识。由于大部分临床研究的设计均将＞70岁的老年患者“拒之门外”，老年乳腺癌患者治疗的指导性证据极其缺乏。目前仅有一些回顾性研究，试验亚组分析的数据也极其有限，从而使临床上制定合理化的治疗方案困难重重。

　　辅助化疗的选择与否不应完全以年龄作为界定。有资料显示，淋巴结阳性、激素受体阴性的患者是辅助化疗获益最大的人群。对于健康状况良好且淋巴结阳性的老年TNBC患者，目前的证据支持对其进行规范、标准的术后辅助化疗。

　　乔达诺（Giordano）等对美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库中的41390例≥65岁的Ⅰ-Ⅲ期乳腺癌患者进行分析，11%的患者接受了化疗，其中53%接受CMF[环磷酰胺（C）+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（F）]治疗、41%接受蒽环类+紫杉类治疗。

　　结果显示，化疗对于淋巴结阴性者的疗效并不佳，但对于淋巴结阳性者，尤其是雌激素受体（ER）阴性者疗效较好。

　　以蒽环类药物为主的辅助化疗经典方案是否同样适合于老年TNBC患者？我们关于老年TNBC的研究结果显示，辅助治疗中应用蒽环类方案的疗效并不优于传统的不含蒽环类方案，其原因可能有两个：①多数患者合并高血压、冠心病等疾病，与非老年患者相比，蒽环类的毒性反应可能更影响预后；②由于蒽环类的心脏毒性，老年患者化疗的剂量通常偏小，而蒽环类的疗效很大程度上受剂量的影响。

　　也有研究表明，以蒽环类为主的辅助化疗并不能改善HER2阴性患者的OS。但因缺乏前瞻性随机临床研究的支持，目前尚不能妄下定论。

　　任何治疗的目的都是为了改善患者的生活质量并延长其生存期。由于老年患者很少进入临床试验，因此，我们不知道究竟哪些患者能从治疗中获益，也无法确切地弄清楚哪些患者能耐受治疗。对老年TNBC患者进行治疗，需要遵循个体化的原则，从患者身体状况、恶性肿瘤特点、药物作用等诸多方面综合考虑，必要时，肿瘤外科、内科和放疗科专家可共同参与制订最佳的治疗方案。