乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）

 

       经常看到患者拿着报告单到处问，而且经常是因为看不懂那么多文字而整夜睡不着。现提供一点参考。但需要强调的是：报告及X光片一定要给临床乳腺外科医生看，而且放射报告仅仅提供医生参考，诊断、治疗应该以临床乳腺外科医生的意见为主。

        1992年，美国放射学院（American College of Radiology）出版了指导性的文件：乳腺影像报告数据系统（Breast Imaging ? Reporting And Data System,BI-RADS）， 其后经3次修订，至2003年不仅指导乳腺X线诊断（第4版），而且也增加了超声和MRI诊断。对乳腺作为一个整体器官的所有影像学正常与异常情况的诊断报告进行规范，使用统一的专业术语、标准的诊断归类及检查程序，使放射科医生的诊断有章可循，同时也加强了放射科和临床其他有关科室的协调与默契，使临床医师一看放射科医师的报告即知道下一步该做什么。厦门大学附属第一医院乳腺外科高学平

       BI-RADS评价被分成了不定类别（Assessment is Incomplete：0类，Category 0）和最终类别（Assessment is Complete ? Final Categories：1-6类，Categorie 1、 2、 3、4、5 and 6）。

       不定类别需要进一步的影像学检查，如加摄其他X线投照体位、对比旧片、作超声或MRI（注：并未推荐近红外热图或CT）。当附加的影像学检查执行后，最终类别的评价就应完成，并且应整合这些影像学检查的内容，得出综合的诊断评价分类。

       乳腺X线摄影质量规范（Mammography Quality Standards Act，MQSA）要求对乳腺X线检查提供单一的分析报告。医院或临床医师希望分别提供每一个乳腺的BI-RADS分类，这在报告书的诊断结果栏目或诊断描述栏目中提到。并提供单一总的诊断报告，将BI-RADS分类表述在整个报告的末尾处。

       当然，总的最终报告应该基于最令人忧心的事情的存在。例如，假如一个乳腺记为可能良性的发现，而对侧乳腺疑有恶性病变，则总的诊断报告应该记录为“BI-RADS 4类（可疑恶性病变）”。相似地，如果一侧乳腺需要立即进行附加的评价（譬如，病人当时不能等待超声检查），其对侧乳腺可能有良性的发现，这个总的分类应为“BI-RADS 0类，不定型”。

       临床扪及病变而影像阴性是很多医院疑惑不解的问题。诊断报告应该做出什么样的最终评价基于影像发现。当影像发现的解释受到临床发现的影响时，最终的评价应该结合两方面进行通盘考虑。临床发现应细致描述到报告中。

       0类（Category 0）：

       在乳腺常规X线摄影之后使用0类。限时进一步的诊断评价（如加摄投照体位或行超声检查）或召回旧片分析是需要的。对照旧片可以降低病人回访的必要。然而，对照并非总是必须。在缺乏任何发现的情况下，先前的照片仅仅约3.2%（35/1093）是有帮助的。只有乳腺X线摄影确定有某些改变需要旧片比较才将其定为0类。这常常包括可能代表正常变异的局限性非对称性改变或者X线片显示边缘清楚的肿块，它们可能已经在先前的图像上存在。如果，没有旧片比较，那就应该进一步检查（如加拍X线片和/或行超声检查）。在我国，一些妇女乳房脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，也需要采用其他影像学方法（如超声、MRI）进一步检查，也可将其评价为0类。 

       1类（Category 1）：

       乳腺摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示。注意，在我国常常使用的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性改变或结构不良）根据BI-RADS的描述均归于此类。如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，可能归入3类或4A类。乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结门（侧面观）或者中央低密度（淋巴结门的轴向观）均视为正常淋巴结，属1类。

        2类（Category 2）：

        肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）、肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等）均属此类。但是，肿块边缘清楚并不是排除恶性病变的必然条件，对于年龄超过35岁的妇女，应该注意扪诊，并召回旧片进行比较，或者随访观察其变化，因此，可能分别被评价为0类或3类。

       3类（Category 3）：

       3类（可能良性）被保留，其发现几乎为肯定良性。必须强调的是，此类并非是不确定的类型，但是对于乳腺X线摄影来说，它的恶性几率小于2%（亦即几乎都是良性的）。其表现被逐渐认识，均是基于对照既往普查结果或者没有既往普查资料对照的图像。用对乳腺加拍其他方位的投照和/或超声的评估需要定为3类（可能良性）。此类型的病变包括在常规的X线片上不能扪及的边界清楚的肿块（除非是囊肿、乳内淋巴结或者其他良性病变）、在点压片上部分较薄的局限性非对称性改变、细点状成簇钙化。在常规乳腺X线摄影发现后6月采用单侧摄片短期随访。如果病变没有变化，建议再在6月后双乳随访（即在最初发现后12月随访）。如果第二次双乳随访未观察到其他可疑之处，则报告为3类，建议进行典型的12月后双乳随访（即首次检查后24月随访）。如果接下来的随访（第24月随访）仍然没有发现改变，最后的评估可能就是2类（良性），当然也可能结合临床慎重考虑为3类（可能良性）。在2-3年稳定后，最终的诊断可能改变为2类（良性），但还是需要随访，必要时还进行放大摄影。

        也许，经验较少的医生会坚持认为有一个较小的局限性非对称性改变，从而将其界定为3类。经验丰富的医生通过6、12、24月的随访可能认定这个改变是正常变异，为此确定为1类（阴性）。

        由于临床医生或病人恐惧肿瘤而不愿意随访等原因，3类可能被立即活检，在这些病例中，最终的诊断评估分类应该基于恶性的危险性，而不是基于所提供的处理。超声评判为可能良性的病变包括不能扪及的复杂囊肿。有人报告不能与复杂囊肿区别的不能扪及的卵圆形低回声结节的恶性率小于2%。没有分散实体成分的成簇分布的微囊同样可能被评定为3类。

       恰当的3类评定需要审核医生的实践能力。评定在这类的病例的恶性率应该小于2%。对于超声，恶性率也应小于2%，但这还没有看到广泛的文章确认。对于MRI，归于此类型的病例仅进行了短期随访，其恶性率尚需要进一步的研究。
       4类（Category 4）：

       4类用来表示需要做从复杂囊肿抽吸到多形性钙化的活检的介入放射程序。许多单位将4类再细分类，以说明介入处理和恶性危险度的不同。这使用受试者工作特性曲线（receiver-operating characteristic curve, ROC curve）分析，接受更大的临床检验，以帮助临床医师和放射科医生。4类分为三个亚类便于帮助达到上述目的。
        4A类：

        4A类用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变。其病理报告不期待是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。

        4B类：

        4B类包括中等拟似恶性的病变。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚，部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的，但是，乳突状瘤则需要切除活检。

       4C类：

       4C类病变表示中等稍强拟似恶性的病变，尚不具备象5类那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。

        4类的这些更细分类应该鼓励病理学家着手对在4C类中报告为良性的病变进行进一步的分析，应该让临床医师明白对诊断为4类但活检报告为良性的病例进行随访复查的必要性。

         5类（Category 5）：

        5类用来表述几乎肯定是乳腺癌的病变。在BI-RADS早期版本中，当穿刺活检获得组织学或细胞学诊断尚不普及时，5类预示病变最终要被处理而没有先前的组织标本。现在，此类发现的标本必须保留以发现典型的乳腺癌，具有95%的恶性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化，或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于5类。规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于4类。

        6类（Category 6）：

        6类是新增加的类型，用来描述已被活检证实为乳腺癌但先前仅仅进行了有限的治疗（如外科切除、放疗、化疗或乳腺切除术）的病例。不象BI-RADS 4类、5类，6类不需介入处理以确定病变是否为恶性。在先前的标本中发现第二个诊断并显示为恶性，或者检测先于手术前进行的新辅助化疗的效果就可以评定为6类。