垂体TSH腺瘤

    垂体TSH腺瘤首选治疗方法为手术切除肿瘤，但是围手术期如何控制甲亢症状，避免术后甲亢危象的发生至关重要。同时垂体TSH腺瘤多为大腺瘤和巨大腺瘤，呈侵袭性生长，往往侵犯海绵窦，并有明显的纤维化，增加了手术全切的难度。术前采用药物治疗使肿瘤组织缩小，肿瘤和周围正常组织有相对的边界对手术切除垂体TSH腺瘤，特别是侵袭性巨大腺瘤意义重大。北京协和医院神经外科李桂林

    垂体TSH腺瘤围手术期甲亢的控制可以采用抗甲状腺治疗或针对垂体TSH腺瘤的药物治疗。垂体TSH腺瘤首发症状多为甲亢，易误诊为原发性甲亢。本组中4例患者在确诊前已经接受了抗甲状腺治疗，误诊时间31个月~84个月。本组7例患者术前曾接受抗甲状腺治疗，服药后心率降低、体重增加、大便次数减少，但是基础代谢率仍高出正常范围，游离T3、游离T4、T3、T4没有明显变化，血清TSH反而明显升高。术前采用抗甲状腺治疗不能控制中枢性甲亢。本组中1例巨大垂体TSH腺瘤术后4小时出现极度躁动不安、大汗淋漓、心率快、血压低等表现，予以糖激素冲击、快速补液、补充电解质、镇静、冬眠等治疗，抢救6小时后逐渐恢复正常，未发展成甲亢危象。但是对于甲亢未能控制的垂体TSH腺瘤进行手术的风险是不言而喻的。

    抗甲状腺治疗还诱导垂体TSH腺瘤呈侵袭性生长，增加肿瘤纤维化的程度。Beck-Peccoz等随访了接受长期抗甲状腺治疗的TSH腺瘤患者（抗甲状腺药物、同位素或甲状腺手术），发现侵袭性垂体腺瘤的发生率高（52%:26%）。本组7例采取了抗甲状腺治疗的患者中，术中发现6例病人的肿瘤质韧，2例鞍底骨质破坏，1例斜坡骨质破坏。4侵袭性垂体腺瘤均未能全部切除肿瘤，术后2个月复查MRI仍有肿瘤残余，并有不同程度的甲亢表现。术后被迫采取放射治疗。术后1年时发生严重的垂体功能低下，只能接受长期的激素替代治疗，影响了患者的生活质量。

    1例采用善龙结合善宁治疗的垂体TSH腺瘤，3周后基础代谢率恢复正常、游离T3、游离T4、T3、T4、TSH降至正常范围，肿瘤体积明显缩小。术中发现肿瘤和正常垂体边界清楚，肿瘤有坏死软化，手术显微镜下完全切除肿瘤。术后2个月复查TSH及游离T3、游离T4、T3、T4均在正常范围内。

    生长抑素类药物影响TSH腺瘤中TSH糖基化，使其生物活性下降，可以控制80%患者的甲亢症状，并使40%患者的肿瘤缩小。但是其昂贵的价格和生物半衰期短限制了其在垂体TSH腺瘤长期治疗中的使用。本组中采用了长效的生长抑素类似物（善龙）结合善宁的方法，在3周内获得了控制甲亢和肿瘤缩小的双赢结果。术中发现肿瘤质软，有坏死，和周围结构有明显的边界，不需要切除瘤周垂体就可以达到完全切除肿瘤的目的，术中正常垂体保护良好。这是抗甲状腺治疗和直接手术患者所不能实现的。但是必须指出，20%的垂体TSH腺瘤使用生长抑素类药物无效。

    因此我们认为在围手术期中枢性甲亢的控制方面，长效生长抑素类药物比抗甲状腺药物有着明显的优势。此外，对于那些未能全部切除肿瘤或TSH仍高的患者也可以尝试应用长效生长激素类药物治疗，以代替放射治疗，对保护正常垂体功能应该有其独到的作用。