无功能垂体腺瘤的治疗

垂体无功能腺瘤的治疗：

    垂体无功能腺瘤不伴有垂体激素分泌亢进，其治疗主要是解除占位效应和替代低下的垂体功能。

    垂体腺瘤的自然史目前仍不清楚。垂体微腺瘤明显增大的可能性只有5%。垂体大腺瘤可以保持稳定或者缓慢的生长，甚至自然消失。因此对于垂体无功能腺瘤，特别是偶然发现的垂体无功能腺瘤的治疗要个体化，以纠正垂体功能为首要目标，占位效应的解除要详细评估病人的获益和手术的风险。带瘤生存不失为一种明智的抉择。北京协和医院神经外科李桂林

垂体功能低下的替代治疗：

    继发于垂体ACTH分泌不足而导致的肾上腺功能减退，对肾上腺皮质外层的球状带影响轻微，选用泼尼松替代较合适。每天上午8am口服5mg，下午4pm口服2.5mg可以维持正常生活。如食欲、体力、血压、脉搏均较好的轻症病人，每天上午8am口服5mg即可。剂量超过7.5mg会出现皮质激素过量的反应。当出现感冒等应激反应时，应增加皮质醇应激反应剂量10~15mg/d。

    甲状腺功能低下的病人，需要补充甲状腺素。目前北京协和医院采用左旋甲状腺素片，起始剂量为25~50ug，每周增加25ug。成人合适的替代剂量一般为75~150ug。当口服75ug时，开始监测甲状腺功能，调整最适合的替代剂量。对于妊娠的妇女，甲状腺功能的替代必须严格。胎儿在妊娠8月内没有自身的甲状腺素的分泌，完全依靠母体提供。因此妊娠妇女左旋甲状腺素的替代剂量可以增加至200ug/d。

    当病人同时合并肾上腺和甲状腺功能低下时，我院一般首先替代肾上腺功能，肾上腺功能完全替代3d后，再开始甲状腺功能的替代。因为只用甲状腺素在严重肾上腺功能低下的病例可以诱发垂体危象。

    对于育龄期的妇女可以采用人工周期替代。虽然不能恢复排卵和生育能力，但是对于提高生活质量和减轻、延缓骨质疏松有益。

垂体无功能腺瘤占位效应的处理：

手术治疗和放射治疗的选择：

    近年来由于对蝶鞍局部解剖学研究的深入，经蝶窦垂体腺瘤手术经验的积累，手术显微镜、神经内镜、神经导航和X线定位设备的临床应用，经蝶窦垂体腺瘤手术技术已相当成熟，大多数垂体腺瘤均适合经蝶窦手术切除。近5年北京协和医院垂体腺瘤手术死亡率已低于0.1%，而且都是因为内分泌功能重度低下失代偿所致。

    无功能性垂体腺瘤对放射线中度敏感，疗效较功能性腺瘤为好。放疗后可使大部分肿瘤组织被破坏、肿瘤体积缩小、残余瘤组织增殖力明显减退，延缓复发。但是在放疗过程中有时瘤内坏死出血使视力急剧下降、甚至失明。晚期较大垂体腺瘤视神经受压较重，其血液供应非常差，放疗可使仅有的一点视力丧失。对于术后视功能严重障碍的病例，术后早期放疗会造成视力视野恢复停顿，甚至进一步损害。因为术后4 周视力恢复较快，以后至6 个月则为缓慢恢复过程，6 个月以后改变甚微，故主张术后6个月以后才考虑是否放疗。

    伽玛刀与常规放射线治疗相比，对周围组织损伤的危险性大大降低，明显减少了垂体功能减退的发生率。伽玛刀治疗无功能性垂体腺瘤与功能性腺瘤相比较低剂量就能奏效，抑制率可达93% ～100%。照射剂量受肿瘤边缘与视交叉距离的影响，肿瘤的体积亦影响剂量。有学者主张为了保护视神经免受损伤，肿瘤边缘至少应离视交叉5mm。Pollock报告伽玛刀治疗后新的垂体功能减退发生率2年为18%、5 年为41%。对手术残留肿瘤行伽玛刀治疗的时机，有学者主张为了避免放射线损伤，在观察过程中出现肿瘤增大倾向时再考虑伽玛刀治疗。

北京协和医院垂体无功能腺瘤占位效应的治疗策略：

    1、没有占位效应的垂体无功能微腺瘤，建议谨慎观察。

    2、非侵袭性垂体无功能大腺瘤，首选经蝶窦入路手术切除。

    3、手术在安全的前提下以解除肿瘤的占位效应为目标，不强求全切肿瘤，特别在老年病例，因为即使是单纯的脑脊液漏，也可能导致病情的急剧恶化，从而危及生命。

    4、侵袭性垂体无功能腺瘤，首选经蝶窦手术切除，根据病理Ki67的阳性率，确定术后治疗方案。Ki67>5%的病例，建议术后放疗；Ki67 3%~5%的病例，增加随诊次数；Ki67<2%的病例，定期随访。后两种情况，在观察过程中出现肿瘤增大倾向时再考虑放射治疗。

    5、放疗的时机根据视力、视野、肿瘤切除情况、病理结果和随访结果综合考虑。

    6、对于有内科禁忌症的垂体无功能大腺瘤，进行内科治疗，改善内科情况后手术；对于无法耐受手术的病例，采用神经营养药物保护视力，密切观察，增加随访次数，确定肿瘤增大的速率。综合评估，确定是否进行放疗。

    7、根据残余肿瘤的部位、数目、大小和病人的经济状况，选择普通放疗还是伽玛刀治疗。对于无法耐受手术的病例可以观察或采用放射治疗。必须明确放疗只能延缓肿瘤的复发，而不能避免肿瘤复发。