生殖细胞肿瘤的治疗

　　今天看到1例生殖细胞肿瘤病人的治疗经过，很有想写点东西的冲动，希望能为大家提供一些医学知识，避免该类疾病的治疗再走弯路。北京协和医院神经外科李桂林

　　生殖细胞瘤和生殖细胞肿瘤是2种不同的概念：生殖细胞瘤只是生殖细胞肿瘤中的一类，大概可以占生殖细胞肿瘤的一半左右。生殖细胞肿瘤还包括胚胎癌、畸胎瘤、绒癌等等疾病。

　　生殖细胞肿瘤多发生在身体的中线部位，在以松果体区、丘脑、下丘脑、垂体柄等部位多见。其中松果体区和鞍区最常见。但是松果体区和鞍区还有其它的肿瘤。以松果体区为例可以发生生殖细胞肿瘤、胶质细胞来源的肿瘤、松果体细胞来源的肿瘤和其他少见的肿瘤，比如脑膜瘤等等。

　　生殖细胞肿瘤有其血液和脑脊液检查的生物学指标，一般需要同时查血和脑脊液的HCG、AFP和CEA。这些指标可以帮助鉴别诊断，同时指导治疗。同时头颅的核磁检查也是帮助诊断和指导治疗的重要指标。

　　过去因为生殖细胞肿瘤位置深，而且其中多见的生殖细胞瘤对放疗敏感，所有多选择试验性放疗。但是国外对于该疾病治疗已经形成不同的意见。

　　对于生殖细胞肿瘤，如果AFP和HCG大于50，我们可以认为是AFP和HCG为阳性，首选手术治疗。如果AFP和HCG比较低，为阴性，如果核磁上为不均匀强化、有钙化或囊性变，也建议首选手术治疗。只有均匀强化，同时AFP和HCG为阴性的才建议试验性放疗，一般先给20CGY，无效建议手术。

　　目前对于放疗敏感的生殖细胞瘤，国外也有不同的意见，主要原因是放疗在控制肿瘤的同时导致了比较严重的放射治疗的并发症，主要是智力问题和神经内分泌问题，病人出现智力下降和发育停滞，全垂体功能，因此，对于生殖细胞瘤，国外开始建议首选化疗。但是目前化疗的治愈率在65％左右，仍达不到大剂量放射治疗的效果，后者在85％左右，因此尚处于研究阶段。

　　目前比较统一的是如果肿瘤大于2cm，建议首选手术治疗。

　　阻碍手术开展的最重要的原因是围手术期死亡和致残率，国外报道是死亡率0～8％，严重致残率在0～25％。手术并反症的发生决定于肿瘤的类型和术者的经验以及显微操作技巧。一般来说松果体母细胞瘤致死致残率是最高的。因为肿瘤质地韧血供丰富是增加手术难度的最最要的原因。

　　目前协和医院主要根据核磁片子，从手术入路、肿瘤质地、肿瘤血供和肿瘤包绕大脑内静脉的情况4个方面来评估手术风险，决定手术入路，取得了比较好的手术效果。

　　从我们目前的经验看，根据核磁和生物学指标选择手术的病人，肿瘤多是混合性的，即畸胎瘤内包含少量生殖细胞瘤和卵黄囊癌的成份，少部分是其他的生殖细胞肿瘤，1例是绒癌，1例是胚胎癌。

　　因此，作为医生必须告诉大家，对于生殖细胞肿瘤治疗的抉择非常重要，规范的治疗很可能是先手术，再化疗，再放疗。但是因为手术有风险，有创伤，很多的患者选择了直接的放化疗，也许患者的确是纯的生殖细胞瘤或者是松果体细胞瘤合并淋巴细胞浸润，那您就选对了。但是多部分患者可能会陷入比较尴尬的境地，下一步治疗非常困难。