垂体脓肿术后复发因素分析

    垂体脓肿少见，大宗病例统计，垂体脓肿约占同期手术治疗垂体病变的0.27%~0.6%。综合国内报道垂体脓肿男女比例大致相等，垂体脓肿可以发生在14~65岁，以中青年多见。本组16例垂体脓肿男女各8例，发病年龄年龄在14~62岁。3例复发垂体脓肿均为中年女性。   

    垂体脓肿的病因可分为直接原因、间接原因。直接原因是：垂体周围结构的炎症如蝶窦炎、脑膜炎和海绵窦血栓性静脉炎可以直接扩散，导致垂体脓肿或者远隔部位的感染灶经血行传播到垂体，但是原发感染灶往往难以确定。间接原因是：在垂体腺瘤、颅咽管瘤和Rathke囊肿等垂体病变的基础上，肿瘤完全卒中，白细胞浸润，形成无菌性垂体脓肿；垂体病变还可以导致垂体局部血循环的破坏和免疫力低下，也是造成垂体脓肿易感性的原因；全身性免疫力低下的病人可以出现垂体真菌感染。北京协和医院神经外科李桂林

    本组3例复发垂体脓肿中，1例虽然有肾盂肾炎、胆囊炎和胆结石病史，但发病前没有肾盂肾炎和胆囊炎发作。3例发病前均无发热，术中脓液培养均为阴性。1例多次复发的垂体脓肿，鼻、咽腔细菌培养未见特殊致病菌。2例患者有免疫系统相关性疾病：其中1例有哮喘和药物过敏史，另1例有亚急性甲状腺炎。1例患者入院时白细胞计数低下。因此，在垂体脓肿的发病和复发中免疫系统功能异常可能发挥重要作用。

    本组3例复发垂体脓肿炎性病变广泛，在第1次发病入院时均有全身乏力、易疲乏、怕冷、纳差等垂体功能低下的表现。内分泌检查也证实性腺、肾上腺和甲状腺功能低下。不同程度的垂体前叶功能低下是垂体脓肿的主要临床特点。但是全垂体功能低下只占我院所有垂体脓肿病人的25%。这是因为腺垂体代偿能力很强。据研究，腺垂体破坏60%以上才开始出现轻微症状，破坏95%才产生严重的功能减退。因此性腺、肾上腺和甲状腺功能低下提示炎性病变广泛累及垂体前叶。本组复发垂体脓肿者PRL均<20ng/ml。任何垂体占位性病变压迫垂体柄均可阻断PRL释放抑制因子的作用，表现为PRL升高。本组3例病人MRI示均有明确的垂体柄受压，而PRL均<20ng/ml，从另一方面也提示炎性病变广泛累及垂体前叶，导致全垂体功能低下。

    全垂体功能低下既是垂体脓肿的结果，又在垂体脓肿复发中发挥重要作用。全垂体功能低下导致肾上腺功能低下。3例病人中2例3次出现低血压、昏厥，ACTH均<10pg/ml，24h尿游离皮质醇均<0.2μg，提示皮质醇功能重度低下。皮质醇功能低下病人应激能力差，免疫功能低下。因此，全垂体功能重度低下可能是垂体脓肿复发的主要原因。

    本组2例垂体脓肿复发病人，间断或长期采用药物治疗1~2年，垂体脓肿在大部分时间内得到控制，甚至缩小。但若出现机体应激能力下降、有利于垂体脓肿发展的条件，垂体脓肿可以迅速增大。在随访期间，垂体脓肿可以几度增大、缩小。但是垂体脓肿总的发展趋势仍是波动性增大。其原因可能是随着病程的延长，病人垂体功能低下越来越明显，机体的免疫力逐渐下降，垂体局部的纤维化和血运的减少，也导致了局部免疫力低下。因此垂体脓肿长期随访应为进行性增大，药物治疗不会痊愈。而且随着病程的延长，病人全垂体功能低下越来越严重，脓肿进展加快。因此对于明确复发的垂体脓肿还是应积极的手术治疗。

    垂体脓肿的首选治疗应为手术清除脓肿，然后再采用抗生素足量、足疗程的治疗。目前一般主张经蝶窦入路手术清除脓肿，可以充分引流脓液，而且避免脓肿向脑内播散。

    因此，对于中年女性的垂体脓肿，如果病人有免疫系统相关疾病史，临床上表现为明显的性腺、肾上腺和甲状腺功能低下，MRI上有明确的垂体柄受压，而PRL <20ng/ml时，提示垂体脓肿广泛累及腺垂体，术后容易复发。