经鼻垂体腺瘤切除术的技术要点

下面的内容节选自我和我的老师王任直教授所编著的经蝶垂体腺瘤手术，内容不完整，但是是其中的技术要点。

临床经验：

    1．对于垂体腺瘤的治疗需要个体化，手术前需要综合考虑病人的症状、全身情况、内分泌检查、影像学治疗和患者对于治疗效果的需求，再确定是否手术。

    2．术前评估重点明确以下问题：北京协和医院神经外科李桂林

    （1）.有无手术禁忌。

    （2）.垂体及靶腺的功能。

    （3）.肿瘤与周围组织结构之间的关系、蝶窦气化、分隔等情况，制定个体化的手术预案。

    （4）.评估手术风险，并向患者及家属交待。

    3．对于一些特殊类型的垂体腺瘤患者，如巨大侵袭性垂体泌乳素腺瘤手术难以治愈或手术风险较大者，垂体生长激素腺瘤合并严重的咽腔狭窄、呼吸睡眠暂停、低氧血症、心功能衰竭，不能耐受手术者，首选药物治疗。

    4．对于垂体促甲状腺激素腺瘤导致的中枢性甲亢，抗甲状腺药物治疗效果不佳可给预长效生长抑素类似物治疗，降低术中及术后发生甲状腺功能危象的风险。

    5．由于经蝶窦入路垂体腺瘤切除术主要是压迫止血，所以要求患者术后延迟拔管至少2个小时，以减少术野渗血和误吸的发生。

    6．对于咽腔重度狭窄的垂体生长激素腺瘤患者，如果插管困难，可以喉罩通气或支气管镜直视下插管，也可以在局麻下行气管切开。

    7．如果骨性鼻中隔较厚，可以软硬骨脱位，分离至对侧并游离对侧鼻中隔粘膜。

    8．鼻中隔粘膜的完整游离是减少出血，保持术野清洁的关键步骤之一。

    9．骨性鼻中隔是最好的中线解剖标记。蝶窦开口可以判断前后。正确的体位是显露蝶窦开口的关键。如果头过度后仰，则显露的蝶窦腹侧壁容易偏前；反之，偏后。

    10．对于有经验的术者，可以根据中鼻甲的位置来判断蝶窦开口的方向。有些病人骨性鼻中隔和蝶窦腹侧壁菲薄，如何完整保留骨性标记需要一定的经验和技巧。

    11．蝶窦腹侧壁开窗范围应该满足术者可以在舒适的显微镜的工作距离和投射角度上观察到鞍结节、整个鞍底和斜坡。清除蝶窦内骨性分隔及粘膜。

    12．蝶窦纵隔会影响鞍底开窗范围导致肿瘤残余，蝶窦内横隔会影响术者对鞍底位置的判断，因此都要清除干净。因此，手术前需要详细了解患者的蝶窦气化情况以及蝶窦内纵隔横隔情况。术中一旦出现困惑，一定要用“C”型臂监测或摄头颅侧位相，不可有侥幸心理。

    13．去除蝶窦内粘膜对于防止术后形成蝶窦囊肿和感染有一定帮助，但要注意的是有时鞍底骨质破坏，粘膜与海绵间窦粘连，粗暴撕扯可以导致严重的渗血甚至大出血。

    14．首先明确鞍结节、海绵窦和斜坡的位置，再根据肿瘤大小、位置以及与周围组织结构的关系确定鞍底开窗范围。

    15．切开硬膜位置不当会导致海绵间窦出血及脑脊液漏。对于伴有部分空泡蝶鞍的肿瘤，更是要注意切开硬膜的部位。切开硬膜要一次完成，否则切除部分肿瘤后鞍隔的位置会发生改变，扩大硬膜切口容易损伤鞍隔导致脑脊液漏。

    16．切开硬膜的范围应能够满足术中切除肿瘤的需要，硬膜切开范围过小会限制对周边肿瘤的切除。

    17．有些术者喜欢先用双极电凝电灼鞍底硬膜后再切开，这样可以减少硬膜出血。对于垂体微腺瘤，如果海绵间窦发达，切开硬膜或切除肿瘤过程中会出现多处海绵间窦出血。局部压迫或用直角型双极电凝同时电凝海绵间窦内外双层硬膜可以满意止血。切忌仅电灼海绵间窦外层，这样会使出血加剧。

    18．切除肿瘤过程中鞍隔应该是逐渐由后至前、由上至下的逐渐缓慢的下降至鞍内。如果鞍隔过早或从某一点下降至鞍内，会妨碍对周围肿瘤的切除。这时需要将鞍隔重新顶到鞍上，再继续切除肿瘤。如果鞍隔菲薄，该操作就非常容易导致鞍隔破裂脑脊液漏。如果肿瘤切除后鞍隔下降不满意，可以采用憋气增加颅内压的方法促进鞍隔下降。切除向鞍上及两侧海绵窦方向生长的肿瘤要适可而止。

    19．对于质地较韧的肿瘤，切除困难，容易损伤周围神经血管，需要特别注意。一定要在手术显微镜直视下用组织采取钳和组织剪分块切除肿瘤。

    20．由于手术显微镜是“管状视野”，切除肿瘤时很多部位是“盲区”，因此术中对肿瘤切除程度的判断非常重要。斜坡、海绵窦内侧壁以及鞍隔硬膜返折处都有其特殊的“手感”，应该用心的体会。一侧海绵窦静脉血渗出以及鞍隔的下降都间接提示此处肿瘤基本切除干净。术中利用“C”型臂监测刮匙位置以及神经导航定位都能帮助我们做出正确判断。神经内镜可以实现无盲区操作，可以帮助判断肿瘤的切除程度。

    21．压迫一般就可以获得良好的止血。但以下情况仍会给手术操作造成麻烦，如：

    （1）、分离鼻中隔粘膜时出血；

    （2）、骨凿凿开鞍底时出血；

    （3）、切开硬膜时出血；

    （4）、切除肿瘤时海绵间窦、海绵窦或瘤腔渗血。

其对应的解决办法是：

    （1）、副肾盐水棉片收缩粘膜要充分，分离鼻中隔粘膜时勿粗暴撕扯；

    (2)、鞍底较厚时，骨凿凿开鞍底时要分层分块凿开，避免骨凿在一处进入太深损伤下方硬膜及海绵间窦；

    (3)、切开硬膜之前根据硬膜颜色判断海绵间窦位置，也可以先用双极电凝电灼硬膜后再切开；

    (4)、海绵间窦、海绵窦以及瘤腔渗血多数情况下采用棉片、明胶海绵压迫即可止血。

    (5)、由于术野小，位置深，操作不方便，有时止血有一定的困难。对于反复止血瘤腔仍有渗血者，可以在瘤腔内置一引流管。

  （6）、如果术中鞍隔破裂脑脊液漏，同时出血又较多，应尽早终止手术，减少流入脑内的血液。

    22．过去采用自体的脂肪、肌肉或筋膜进行鞍底重建，现在多使用人工材料进行修补。但是要注意过多的填塞可能会加重对视交叉的压迫，导致术后视力下降。

    23．对于脑脊液漏的患者，术后3个月内避免提重物、咳嗽和便秘。