理解强迫思维的认知行为方法

                                                             徐贵云 译广州市脑科医院精神科徐贵云

 

直到最近，强迫反刍（没有明显行为仪式）被人为是OCD特别无效的一种形式。这种情况目前已经改变，由牛津OCD治疗研究组及其他中心的同事特别是Quebec开始的研究得出两个结果。第一，从行为观点对强迫反刍（obsessional ruminations）的再分析揭示，不能完整开发行为理论。第二，认知行为理论的发展已经增加了新的维度，包括总体上对强迫问题及特别是强迫思维的理解和治疗。在本文中，将会描述强迫问题的基本精神病理学，接着勾画出强迫思维的维持及其治疗的行为理论。认知理论延伸到行为方法的途径被第一次被解释为焦虑的总体认知理论，而且特别适合强迫问题。最后，描述OCD的认知行为治疗。

一．    OCD ：基本现象

强迫思维是非自愿的和闯入的思维、表象（精神图像）及冲动。它们常常被感受者认为是与他们不一致的、无意识的、不接受的和难以消除的。一般来说，特殊的触发刺激能够唤起强迫思维。一旦产生强迫思维，它就伴随不舒服的感觉（常常是一种抑郁/恐惧和焦虑混合的感觉），并产生抵抗(纠正错误)强迫思维（或其知觉结果）的冲动。抵抗绝大多数产生强迫行为(如清洗或检查)。强迫或抵抗行为常长以一种固定的方式，或根据特殊定义的“规则”，而且伴随着短暂的焦虑减轻，或预料如果不发生仪式行为焦虑就会增加。抵抗行为也包括精神活动的改变，如故意想不同的思维来适应强迫思维。患者也会产生回避行为，特别是回避会触发强迫思维的场景。

强迫症状常常被分为强迫思维（强迫反刍）不伴有明显强迫行为，和强迫思维伴有明显强迫行为（强迫仪式）（Ranchmen and Hodgson, 1980）。这种将强迫症状简单分为明显和隐蔽表现的分类可能会遗漏重要的功能指标。强迫思维的心理学模式（ Ranchmen 1978）强调外显的和隐蔽的强迫行为(众所周知的仪式行为)的功能意义。据此，强迫思维有闯入性思维、表象、和冲动，是非自愿的和自动的，而且伴随焦虑增加，而仪式行为（外显的和隐蔽的强迫行为）是自愿的、克制的行为，是患者为减轻焦虑（或伤害危险）而产生的行为。按照我的观点，隐蔽的仪式行为与强迫思维相同。一个例子是具有‘一位陌生人可能会袭击他’的强迫思维的患者；如果产生这种思维，为了感觉更好他可能只好让他自己再出现这种思维（例如，甚至很多次）。这可能导致长期的结果，闯入-抵抗-闯入-抵抗-闯入……等等，产生一个功能不同的思维链，而不是其内容。

二．OCD的行为理论

行为模式的基础是，强迫思维是内在的刺激，这种刺激作为学习经验的结果已经成为焦虑的核心。接着创伤性条件作用的经验，当强迫思维再产生时，这种焦虑希望被减轻，除非经历强迫思维的个人使用回避行为（例如，洗手，检查行为）。

这种理论规定，强迫行为对强迫思维的维持是致关重要的。通过定义， 强迫反刍是没有明显强迫行为的强迫思维。Salkovskis and Westbrook (1989) 强调隐蔽强迫行为的发生率和重要性。这种隐蔽强迫行为在强迫反刍中以某种固定的方式存在。没有明显强迫行为的强迫思维被认为是OCD的一个亚型，其回避和强迫行为几乎完全是隐蔽的，因此特别难于进入和控制。术语‘强迫反刍’是混乱的，因为它不加选择地被用于描述强迫思维和精神抵抗。例如，一名患者报告说她有关于她的家人死亡的强迫思维和表象。那么，她每次会对这些想法反复思考直到3小时。 细心查问得出思维具有两种功能不同的思维。第一，她具有闯入性思维如‘我的儿子已死亡’。如果她有这样的思维，她会通过让自己想‘我儿子没有死’来抵抗这些思维，而且形成一个其儿子正正常活动的表象。

因此，强迫症状的行为模式只需要进行微小的扩充，承认精神抵抗和回避行为的作用，这种抵抗和回避行为难于检测和控制。焦虑能够被重复暴露于恐惧性思维所减轻的基本原则仍然存在，如果没有终止或避免暴露的，外显的和隐蔽的反应。

一个进一步特别的考虑是，快速和持久的焦虑减轻最好通过促使患者尽可能暴露于刺激场景。对没有外显强迫行为的强迫思维，暴露是对思维，而且，这些比用于对有外显强迫行为的强迫思维的暴露刺激难以预测。变量如强迫思维的活跃性、发作时间、发作速度、强度、持续时间、发生频率、以及实际的详细内容，都超出患者和治疗师的控制，而且从表达到陈诉都常常变化。虽然，尽管不规则的思维表达最终会出现适应，但对患者并不明显，患者可能因此继续抵抗或甚至放弃治疗。

三.强迫思维与抵抗性思维的区别

强迫思维和抵抗性思维在认知方面混在一起，区别它们对治疗很关键。闯入性的、产生焦虑的非自愿思维， 必须区别于患者故意发起的、自愿努力、试图减轻焦虑或危险的思维。也有可能是隐蔽的回避行为，如努力不想特殊的思维。回避（Avoidance）没有根据怎样是成功的防治焦虑定义，而是根据打算做什么行为来定义。隐蔽的回避和抵抗，通过询问患者由于强迫思维而作的任何精神努力来评定。

例如，一名患者感到不断重复强迫思考每件‘坏’的思维。他花费了大量的白天时间努力不再有‘坏的’思维（回避）；这些努力常常跟随着这样的思维，“我一点也不象我的爸爸”（强迫思维）。然后，他不得不再思考“我一点也不象我的爸爸”（抵抗），并且努力停止这样思考（回避）；然后，重复这个循环。强迫思维能够变成一个抵抗思维，如果自愿努力。例如患者在强迫思维出现之前让自己思考特殊的思维。

四.强迫思维的行为治疗

修订的适应训练(Salkovskis and Kirk, 1989; Salkovskis and Westbrook, 1989)是根据这样的理念，即在适应训练早期的实际任务对在整个过程中需要的焦虑减轻而引出思维是反复的和可预测的，而同时防止任何隐蔽的回避和抵抗行为。一旦对可预测的刺激的适应已经达到，就达到对更多不可预测的刺激和患者焦虑的适应。

开始治疗时，对明确表达的问题进行详细讨论，强调思维的不可预测性和隐蔽抵抗的作用。介绍用反应防止进行适应训练的理论，注意防止患者抵抗焦虑并习惯焦虑。抵抗思维也同样被讨论。一旦这些原则取得一致，就要求患者按照这个提出的处理问题的方法做，如，你能习惯那些令人烦恼的思维而不用做任何事情。

为了用可预测的方式重复显现思维，一系列的策略可以使用：（1）故意唤起思维（形成思维，保持它直道我说，然后终止，这样重复数次）；（2）反复写下这种思维；和（3）患者自己讲述这种思维，录下反复听磁带。

这些策略联合应用特别有力，以收听录音带开始。要求患者用30秒钟录下一种闯入性思维或一系列同样的思维。例如，一位患者可能录下这样的思维，‘我可能伤害我的儿子，我可能用菜刀刺伤他以致他流血死亡’。在在录音时包括没有抵抗的思维非常重要。循环录音带（能够从音像店中买到）持续重复循环播放这种闯入性思维30秒钟。指示患者尽可能听录音带，不要任何抵抗，听10遍陈述。每听完1遍陈述，用0~100分评定不舒服的感觉和抵抗的冲动。听完录音带后，详细讨论任何回避或抵抗的冲动。如果在听磁带过程中或之后发生任何实际想法，就讨论防止这种情况的方法，而且尝试再听10遍陈述直到没有抵抗。这可能涉及改变磁带的内容，增加另一种思维（也许用另一个频道），闭上双眼，戴上耳机，想象一种思维，或其他任何可能防止抵抗的思维。继续听磁带15分钟，每隔3分钟评定一次不舒服或抵抗的冲动。再讨论任何需要回避或抵抗的困难情况。

要求患者练习听磁带，每天至少两次，至少持续1小时，最好直到焦虑减少到最高分的50%。再强调任何抵抗的反应防止。另外，要求患者整天都放弃任何抵抗，并记录出现的强迫思维、不舒服、和抵抗的冲动。在随后的治疗中，讨论在家中听磁带，或自我指导反应防止练习时遇到的困难。 所有回避或终止强迫思维的行为都是要识别并要防止。一旦患者能够听磁带而没有抵抗，而且只有最轻微的焦虑产生，那么记录在磁带上的强迫思维就已经被改变，然后换一个新的强迫思维重复这套程序。一旦患者已经适应了几个强迫思维，就常常对其他强迫思维具有普遍意义，就会变得很少焦虑。 这可以通过参考患者的日记来检查。促进普遍化的特殊技术能够被使用。这些包括：

（1）在非常困难的情况下，让患者听磁带，尽可能使用个人随身听（例如，具有关于在大街上伤害他人的强迫思维的患者，可以在外出走路时听磁带）；

（2）让患者焦虑的时候听磁带，不管是自然产生的紧张（如，去看牙科医生时，因为自然的心境变化），或者人为的原因（如，想象一个紧张的场景或利用心境感应程序（Clark 1983 )）；

（3）故意改变录音带习惯（如，使用非循环录音带、改变强迫思维、内容、声音响度、气氛活跃程度，等等）；可引入大声的噪音到录音带中以唤起吃惊的反应。

最后，要求患者故意激发强迫思维，然后进行单个强迫思维、多个强迫思维相类似的操作程序，在一定情景范围，一个接一个，没有抵抗。

最近，认知方法使用这种类型的策略治疗强迫反刍，但是这种治疗通过一种深入而详细的认知理论进一步提高。在这种类型的暴露之前，改变患者的信心，增加治疗依从性，加快改善的速度。暴露不再是一种非理论的技术，而且通过对治疗方式的理解增加临床疗效。在这种治疗方式中，以特殊和集中的方式带来信心的改变（如，行为经验）。在考虑用于强迫思维的认知理论的方式之前，要勾画一个认知方法后的普遍观念以提供一个更普遍的认识。

    

五. 认知方法：用于焦虑障碍的一般模式

贝克（1976）的情绪认知模式，是根据情绪被体验为解释或评价事件的方式的结果。如进餐事件触发情绪而不是事件本身。特殊的评价依赖于事件发生的环境，事件发生时个人处的心境，以及个人的过去经验。特殊类型的情绪依赖这种详细而精确的解释。很显然，这意味着，同样的事件对不同的人能够唤起不同的情绪，或者甚至同样的人在不同的场合情绪不同。研究情绪的特异性来支持这种观点：由抑郁患者作出的解释倾向于集中在失去（loss），而焦虑则以威胁/危险（threat / danger）解释为特征，内疚（guilt）是违反重要人际规范的人的观念，等等。

虽然没有采用焦虑障碍如OCD的病理观点，但认知假设假定存在其他正常的认知过程能够变得‘粘滞’（stuck），导致过分的和残疾水平的焦虑，这种焦虑被焦虑障碍患者体验到。发生较严重的和持续的焦虑涉及的因素可分为两类：（１）能导致人们感受到相对较高水平的焦虑的因素；和（２）能维持高水平焦虑的因素。

1.增加焦虑体验程度的因素

情绪障碍发展的认知理论的基础( Beck , 1976 )是，由于特殊的、他们在早年生活中学习的假设或信念，人们更可能解释比他们遇到的真实场景更危险。这种信念也许在其早年的生活中是有用的，但当新的、要求进行不同类型理解的场景发生时问题就出现了。这种信念的例子是，‘一直保持完美的镇静很重要’，‘如果我不能控制自己，我就有失去控制的危险’，‘我一定不能表现出我的感觉’，‘如果我不担心，那么什么事情都会一团糟’。除了关于焦虑的一般假设之外，还有关于其他特殊不同类型障碍的假设，如惊恐障碍、社交恐怖、ＯＣＤ、疑病症，等等。生活事件或其他危急事件，能够激化这类假设，导致对一定情景，或长或短持续的过度威胁的解释( Beck , 1 976 )。

第二，关于产生过度焦虑的相关因素涉及到对威胁本身的特殊评价。最一般的情况，认知模式被认为有详细说明，焦虑障碍患者倾向于过高的评价威胁的可能性。然而，Beck 等 ( 1 985）描述了一个更宽广和更有用的、焦虑的认知结构的概念。这可总结为下列方程式：

 

　　　感知到的威胁的可能性　Ｘ　感知到的危险的价值／威严

　　　感知到的应付能力　　　＋　感知到的‘营救因素’

根据这个观点，感知到危险可能性的增加会导致焦虑的增加。然而，感知到的可能性（或概率）必须要与患者赋予危险的特殊意义相结合。例如，某人可能相信很有可能他们离开时没有锁门，但并没有感觉到过度的焦虑，除非他们感觉到没有关门是非常坏的或危险的事情（例如，导致他们为其家被盗负责或被责怪）。这两种因素被认为是乘法和增效作用。这种焦虑时认知因素的概念化也说明一般的事件场景，患者相信在这种场景中不可能发生特殊的负性结果，除非仍然表现出极度的恐惧。尽管不可能，但当患者相信威胁太危险时，这种模式特别有可能。这种联合在包括严重的健康焦虑和强迫思维在内的许多实例中很明显。患者认识到他们的关心很可能是不自觉的，但如果这种不可能发生的话就会有巨大的破坏性。对绝大多数强迫患者而言，不可能他们总是确定他们恐惧或企图转移的结果不会发生，即使他们看来不可能是评估员。

风险和成本的联合，进一步被患者感觉到他们能或不能应付危险的程度调整。它会物化吗？应该涉及到相对于其自己的应付来说外部因素（如，其他人的帮助）。临床和研究证据提示，焦虑障碍患者能够表现出对这些涉及到的因素单个或联合的扭曲。不同的个体、不同的障碍之间，有不同的联合。例如，惊恐障碍患者可能表现出对所有方面都提高。OCD 和疑病症患者常常报道相对较低的危险可能性，但有非常高水平的感知成本或威严（注：感知难度和深度）。对OCD 这种联合对其责任观念、罪恶观、羞耻观更明确。焦虑障碍的评价应该集中在对所有描述的成分上。

2.维持焦虑的因素

对刺激、事件或情境的过份而持续的负性解释，对理解焦虑障碍，被认为是至关重要的。根据认知理论，对维持负性思维和焦虑，至少有三个主要成分（ Beck 等， 1985 ；Clark 1986b ; Clark & Beck , 1988）。图 1解释被认为在维持焦虑中涉及到的恶性循环的主要类型。

            

             

  Potentially threatening stimuli

(situations, sensation, thoughts)

(Selective attention)

Theat appraisal

Probability x  Awfulness

   Coping + rescue

(prevent disconfirmation, increase symptoms)

Safety ?seeking behaviours

(avoidance, escape, within-situation behaviours, neutralizing, checking, reassurance seeking)

(Arousal)

Physiological and

Biological changes

Fig. 1 An illustration of the way in which psychological factors can perpetrate threat cognitions and therefore maintain anxiety problems.

（1）选择注意

相信自己处于危险之中的人，会变得对注意到的刺激（与其感知到的危险一致）很敏感。虽然，看来在一定程度上，这是一个无意识的反应（十分类似于发现其伴侣怀孕的人会开始注意其他怀孕妇女一样），但至少某些焦虑时观察到的选择性注意，产生于对危险的故意注视。因此，强迫洗手者故意寻找注视其衣服或被反刍注意、闯入性思维骚扰的身体。注意到较多的危险信号，然后就会错误地被解释成危险已经真正增加了的信号，因此增加其关注，又进一步强化其解释。

（2）生理改变

焦虑已经直接和间接引起生理反应。感知到自己处于危险之中的人，可能会体验到肾上腺素释放的反应。如果危险源被感知为与躯体感觉相联系，那么危险的感觉就会增高，螺旋上升到惊恐发作（ Clark , 1986a ）。有被污染念头的强迫患者，尽管已经反复洗手，但开始较多出汗并体验到其手还是‘脏’的感觉。实际上，这可能由于其手干燥，而且因对焦虑的反应出汗而潮湿。在每个例子中，恶性循环导致威胁感增加。

（3）行为改变

危险感觉被认为会增加回避行为。回避行为又增加威胁的紧迫感（因为它增加了患者对其回避事物的注意），根据认知模型，因而形成涉及焦虑维持的第三个恶性循环。不适当地寻求安全也能防止焦虑患者发现其恐惧是无根据的。一次发作后，已经建立起恐惧后果并没有发生， 积极寻求安全行为的患者可能相信他们已经幸运地逃过威胁，因为他们做了努力而防止恐惧的灾难没有发生。从这个观点看，已经有数千次错误思想并没有导致伤害的强迫患者，同样数千次自我感觉到他们已防止灾害发生。（注：然而，感觉到的危险一般被认为可能在很远的将来发生，进而掩盖了安全行为的枝节问题，并造成反驳特别困难）。寻求安全行为可能是总体的行为如回避和逃脱，或更多细微形式的回避行为，发生于某种情况下患者感觉到防止危险发生如设法排除一种特殊类型的思维。寻求安全行为不仅能够防止反驳，而且在某些情况下，还能够增加起初错误解释产生的症状，因此，增加焦虑（Salkovskis , 1 996c ）。

根据定义，强迫患者体验到闯入性思维，他们“试图用某些其他思维或行为压制或抵抗（ DSM-IV： American Psychiatric Association , 1994 ）。有意识地试图压制自然产生的闯入性思维，的确增加了这些思维的出现（ Salkovkis & Campbell , 1994 ; Trinder & Salkovkis , 1 994）。如果一名患者要想排斥脑海中的长颈鹿思维（thoughts of giraffes），那么，在试图压制的整个过程中，必然这种思维或表象会更频繁出现。这可能由于为了排除这种思维，注意了长颈鹿的一般观念。也不言而喻反问它自己，为何在努力排除这种思维的过程中，这种‘讨厌的’（unwanted）思维会出现。 然而，一例强迫患者，对令人讨厌的闯入思维试图努力排斥强迫思维（如体验亵渎神明的或暴力的思维的患者），在安全行为与强迫思维的频率增加之间没有明显联系。事实上，该患者常常思索，这种令人讨厌的思维正以使人担忧的高频率发生，虽然努力不去想它们。因此得出结论，如果他或她想压制而达到终止，这些思维仍然会以较高的频率和更不受控制的方式出现。

六. 对强迫思维应用认知理论

情绪和情绪问题的普通认知理论因此强调产生情绪障碍的思维的作用。根据这种观点，治疗需要修正歪曲的思维模式，使其产生较少的忧伤以及持续较短。这种方法首先需要识别特定患者的特异的评价中心，和随后的维持反应。这样做时，可能是开始尝试修正这种扭曲以及维持的因素。不同类型的障碍以不同的、特殊类型的扭曲的思维为特征（虽然，在任何个体中特定异的表达会涉及非常特异的因素）。例如，惊恐障碍以集中于对躯体感觉的灾难性错误解释的负性思维维特征，社交恐怖症以对人际场合、个人容貌的作用、及社交表现等等的负性解释为特征。

1.‘正常’与‘异常’闯入

虽然，乍一看，似乎闯入性思维是强迫症状的关键的认知成分，但这种看法经不起仔细推敲。几乎所有的正常人（non-clinical subjects）都体验过这种闯入思维，根据其最初的内容不能与强迫思维相区别（Rachman & de Silva , 1978 ; Salkovskis & Harrison , 1984）。而且，绝大多数患者认为其强迫思维是无意识的或极其不可能的。这些因素提示，将强迫思维作为认知干预的主要目标是不合适的。

OCD的认知行为理论提出，强迫思维与正常的闯入性思维本身并没有区别。如同强迫思维一样，正常的闯入性认知是闯入个人当前意识流的观念、思维、表象或冲动。正常的闯入性认知与强迫性闯入性认知之间的区别，并不在于其最初的产生，而在于强迫患者对这种闯入性认知的产生和/或闯入的内容的解释。根据这种认知假设，当闯入性认知被解释为一种提示，即患者可能（may be）、可能已经（ may have been）、或可能将要（ may come to be）对伤害或防止伤害负责（Salkovskis , 1985 , 1989 ; Rachman , 1993 ; Salkovskis et al , 1995 ）。根据患者对自己或其他人伤害的责任，患者相信闯入性思维与不舒服体验和抵抗（强迫）行为?不管外显的或隐蔽的行为?之间存在联系，这正是对闯入性思维的发生及其内容的特殊解释。抵抗行为、回避行为，一种过分注意患者自己心灵内容和负性心境的倾向，在普通认知理论对维持由于闯入性思维的发生和内容负责的负性观念的范畴内，都能以上诉方式相互作用。图2总结了这类因素被假设为在强迫症状的发生和维持中发生相互作用的方式。这种描绘这些因素的方式，对患者‘共同理解’的发生有帮助。

1.责任（Responsibility）以一种特殊的方式用于本文。责任评价（responsibility  appraisal）被假设为，特异的强迫症状被操作性定义为“某人有产生或主观防止关键性负性结果的重要能力的信念。这些结果可能是真实的，即是现实世界中产生的结果，和/或道德水平的评价” （ Salkovskis,  19960 ）。

 

2. 问题的概念化（Conceptualizing the Problem）

这个概念化的总体结构与对其他类型的焦虑障碍的认知方法密切一致，其中特殊的非威胁性场景成为关注的中心，作为对危险或威胁的结果。因而，焦虑表达的方式依赖于对威胁性知觉及其结果的注视，这种知觉产生后来的反应。例如，在惊恐障碍的认知假说（Clark , 1986a ; Salkovskis , 1988）中，惊恐发作被描述为，产生于对正常躯体感觉的错误解释的结果，特别是躯体的正常的焦虑感觉。绝大多数正常人都体验过这种感觉，但是只有持久以灾难的方式来解释这些感觉的人才会经历反复的惊恐发作。这可能是由于灾难聚焦性焦虑（catastrophe- focused anxiety）的倾向的结果：（a）导致对最初关注中心的症状感知的增加，（b）导致寻求安全行为，这种行为是防止个体发现原来他们害怕的事情不会发生， 并且有时增加症状（Clark , 1986a ; Salkovskis , 1991）。出于同样的原因，闯入性思维、冲动、表象和怀疑，都是每天正常经历的一部份，但是只有具有将其自己精神活动解释为个人‘责任’（personal " responsibility "）的持久倾向的人，才能体验到OCD的不舒服和抵抗特征模式。这种情绪唤醒和安全寻求行为的效应，将维持和加强相关的模式。

例如，强迫患者可能相信，出现一种强迫思维如‘我可能杀害或戏弄我的孩子’，意味着存在她会屈服于行动的危险，除非她采取某些方式防止，如避免单独与她的孩子相处。不仅其孩子会被伤害，而且她自己和其他人都明显地会为其行为负责。 为了抵消（counteract）这些恐惧，她必须寻求让其周围的人放心，并设法防止或逃脱其闯入性思维，或设法思考积极的思维来平衡这种消极思维（抵抗闯入性思维）。因此，标志着责任增加的强迫闯入的解释，产生大量重要的和相关联的效应：（a）增加不舒服、焦虑和抑郁；（b）增加对这些闯入思维的关注；（c）较易出现最初的闯入思维和其他相关思维；及（d）积极努力减少这种思维，并减轻或卸下感知到的与其相关的责任，包括抵抗行为和认知‘抵抗’响应，但通常达不到预期目标。这些可能包括强迫行为不端、 回避与强迫思维有关的情景、寻求放心（ 产生冲淡或分摊责任效应）、并尝试从头脑中摆脱或排斥这种思维。

这些效应每个都不仅阻碍焦虑减轻，而且还增加注意力，并增加导致不适应情感、认知和行为反应的闯入性思维的恶性循环。在某些情况下，认为恐惧的结果即将临近时，行为反应可以产生另外的影响来防止驳斥患者的消极信念（Salkovskis , 1996b , c）。例如，某患者可能相信，精神旺盛地保持15分钟不洗手就会在当天或第二天使其家人患上严重疾病。按照这种方式洗手，其家人没有一个患病，从而使其确信初始信念，后来当污染的思维再出现时就保持原来的信念（或者，甚至加强）。

3.责任评价 

认知假说提出，夸张的责任评价能使注意力集中到闯入性认知的发生或内容，或两者都注意（Salkovskis et al , 1 995）。情绪的意义是特殊的独特评价模式的一个结果。如果是这样，有可能当闯入性思维第一次出现时，是最初的情绪抵抗。但是，可能象其他潜在的情绪刺激一样，它们可能表现出积极的、消极的或无情绪意义，根据个人先前的经验和闯入性思维发生的情景（Edwards & Durkerson , 1987 ; England & Dickerson , 1988）。正如上面描写的，对闯入性思维的评价的关键部分，涉及一种闯入的含义和对将来行动的需要。如果闯入被评价为没有含义，处理的优先权就被取消。

来自闯入的发生及其内容的责任评价，可能至少部分是独立的，虽然经常相连系。一位不能摆脱奇异的和令人讨厌的思维和表象的患者，解释这种努力控制时明显的抵抗，是一种他处于失去控制的危险之中的迹象，行为不可预测和暴力方式。

他变得全胜贯注于故意的努力防止来自其头脑中的多余的思维，并尝试将其思维编组。在这个例子中，被他错误解释的闯入的发生是最初的表现。在另一个病例中，患者体验到反复的及生动的表象，她死了躺在自己当地的商店前面，她的家人围在她躺的棺材周围。她解释这些特殊图象的出现是对将来的预报，她尤其被这些表现出真实地点和人的图像，以及这些图像的生动和详细所烦恼。这里，闯入的内容相对更为重要。

虽然，这两方面的评价都与强迫问题有最普遍的联系（‘出现这些思维意味着我对我的家人有危险’），但并不是在每个病例中这些评价都一定很明显。例如，一种愉快的思维如果其出现与悲伤的场景（如，出殡时产生性爱的思维）不一致，就可能产生消极的评价。然而，当考虑出现的独特思维的意义时，思维的出现与其内容之间的联系通常很明显。

4.闯入性思维的持续

当对闯入的发生及其内容的评价提示一种特殊的故意的反应时（包括试图抵抗、压制或回避该闯入，或甚至小心地监控其发生），就会优先处理，并因而，随后闯入频率几乎会不可避免地增加。闯入，被患者解释为与其责任有关，因此会倾向于持续，并变成进一步思维和行为的中心；闯入也可能被当成无关的念头，但这样就不会跟着出现进一步的思维或行为。然而，有时不愉快的和令人烦恼的认知不能被解决，就会变得更持续，如抑郁、焦虑和担心。当特殊类型的思维被评价为个体会将危害转移到自己或其他人时, 那么思维的发生和内容就变成了不舒服和强制行为的来源。这种强制行为是故意用以抵抗这种强迫思维，并带来潜在的有害结果，是为了防止或控制其进一步的发生。然后,这种思维的发生及其内容变成了不舒服和强制行为信号的来源，这种强制行为是对强迫思维的故意抵抗，而且其发生具有潜在的危害性结果，又会防止和控制其进一步发生。

为了防止闯入的发生，和／或防止知道和限制责任的含义，强迫患者常常感到有必要密切注意他／她的精神活动过程。需要努力的策略和注意的调动，倾向于控制精神活动，包括各种会产生强迫症状体验及其维持的现象。这些可能包括，例如，试图确定自己的记忆的准确性、考虑自己决定时的所有因素、防止不愿接受的事物的产生、当达到与未达到之间的差异极其细微时（如，为了清除污染，洗手后确定自己的手完全干净），保证达到结果。精确策略（　precise strategies），由影响这类策略的、患者的特定信念决定。策略的选择最好被理解为来自患者的安全－寻求的观点。患者会以他／她相信的方式反应，这些方式被认为在减少威胁（为可避免的伤害负责）方面最有效。因此，安全行为（Safety behaviours）被患者定向为防止伤害或防止为伤害负责。然而，如果患者接受了能够防止甚至潜在伤害的可能性，那么他感知到的责任可能被这种认识增加。根据如果某人能影响一个事件，那么他就会假定为可能的结果负有某些责任。因此，短期‘回避’或转移责任，就产生另外的不需要的效应，增强更多的持久的信念，即增加为在第一次发生的和在将来发生的事负责的范围的信念。

５.假设的作用

认知理论假设，由于通过从儿童时期以来长期学习形成的假设，或作为一个不寻常的或极端的事件和环境的结果而形成的假设，人们倾向于作出特殊的评价。表现ＯＣＤ患者特征的某些假设，已由Salkovskis ( 1985 )描述，包括：

“如果有一个有关一个行动的思维就可能去执行这个行动”

“如果不防止（或不设法防止）对自己或其他人的伤害，同样会首先产生伤害”

“责任不会被其他因素减少，如某些不可能的事情”

“当闯入已经发生，不抵抗类似于或相当于寻求或需要伤害，发生闯入时涉及到的伤害”

“某人应该（和能够）训练控制自己的思维。”

如果某人非常顽固地坚持这些态度，那么强迫症患者的外显的和隐蔽的特征行为自然可能接着发生。

这些类型的假设的效应常常根据‘思维错误’而描述（Beck， 1 976 ）。思维错误以扭曲的将来影响整个反应内容的级别。思维错误本身并不是病理性；事实上，大多数人都是受到某些‘启发’而作出判断，许多启发可能不可靠（Nisbett & Ross , 1 980）。

认知假说提出，OCD患者表现出大量的特征性的错误思维（thinking errors），这些思维错误与他们的强迫困难（obsessional difficulties）关联。有可能，最典型的和最重要的是这样的念头，即‘任何影响结果等同于对结果负责’。

一个特别有趣的可能性是，行为（action）相对于无行为（inaction）表现出来的责任之间的关系。如同上面描绘的轮廓，Salkovskis （ 1 985 ）提出，信念“未能防止（或未能设法防止）对自己或其他人的伤害同样会首先导致伤害”，可能是产生强迫问题的关键假设。Spranca 等（ 1991）证明，他们提出的在亚临床个体（nonclinical subjects）中存在‘忽略偏爱’（omission bias）。他们说明，正常个体判断消极结果的责任是减少的，当一个忽略（omission）涉及与某些特殊行为导致消极的结果相反时。在正常人中确实如此，即使当意图要素（如，个体希望‘消极’结果发生的范围）被控制时。因此，绝大多数人关心他们自己，更多为他们积极做的事负责任，而不是为没有做什么负责。临床经验（和我们最近的预初试验）提示，强迫患者并没有显示出这种类型的忽略偏爱的证据。如果这个观察被实验证实，就开发了一个新的理解强迫行为的可能性范围。（ 见：Salkovskis 等, 1995; Salkovskis  1996a：对忽略问题的进一步讨论以及它如何与责任的感知发生联系。）

八.强迫思维的认知行为治疗

正如这里描述的，认知假说允许对焦虑症状的产生和维持有一个清楚的理解。治疗中一个特别重要的部分，涉及对危险驳斥的技术（Salkovskis, 1991）。然而，在此方面，OCD摆出一些特殊的困难。注意强迫信念的细节，阐明困难在何处以及如何最好地解决。在强迫中，常见的情况是，恐惧的危险被患者判断为，很可能在将来某些相对较远的时候发生。例如，强迫患者可能相信，他未能控制他亵渎神明的思维，意味着他死后要遭受永久的折磨。有意展现于患者的其恐惧结果并不会发生的策略， 很可能会失败。很早以来就知道，这些问题对保证并没有效果(Marks, 1981)。

很幸运，认知治疗的实践是基础，即治疗师与患者一道达到共同理解（概念化）患者问题表现的方式。改变错误解释最有效的的方法（是否是一个症状，场景，或思维），是帮组患者提出拿出一种改变、减少其体验的威胁性解释。接下来的治疗（包括讨论、驳斥的行为试验和练习），是全部对准帮助患者区别其各种不同的解释。在每个实例中，选择性的解释，根据每个人经受的解释及其症状的特殊模式，很可能是高度特异性的。认知假说也说明，不同类型的心理问题，在不同的种类中会表现出某些程度的广泛的一致。因此，体验反复惊恐发作的患者所关注的问题，特别有可能集中在患者解释躯体和精神感觉的方式上，这种躯体和精神感觉是一种即将来临的灾难。社交恐怖症患者关心的问题，明显集中于被羞辱、嘲笑和拒绝的观念。 这种关心相对容易驳斥，因为它们发生于‘这里和现在’。 然而，由于在OCD中恐惧的灾难倾向于在将来发生，驳斥作为一种策略就很少有用。这增加了患者和治疗师对其症状问题的非威胁性解释的理解的重要性。即是说，认知模式用于患者的症状和情境时是特异的。 OCD的认知解释的特征很重要，将在下面描述。

 八. OCD治疗的总体策略

接着上面的讨论，强迫症状的治疗需要对患者的强迫症状的心理学基础，有一个一致的共同理解。这很关键，因为在开始治疗时，这些患者相信其症状是，他们处于某些可怕的灾难之中，除非他们采取预防性措施。如果这种信念非常强烈，那么患者就不大可能接受适当的心理学（或精神病学）治疗。例如，强迫思维患者相信，其思维意味着，他是一个儿童骚扰者、一个潜在的杀人犯、一个神灵亵渎者，等等。面对这种信念，不要惊奇，他通过与其思维战斗，并抵抗任何保证他并不能为任何伤害或其他羞辱负责的企图，来寻求处理这种情境。因此，在治疗的早期阶段，有必要帮助患者领会，他们体验的困难可能有可选择的解释。向患者介绍一种特异的基础认知模型，对其症状问题提供一种完全不同的和较少威胁的解释。使用同样的情境，他们并不是一个儿童骚扰者，而是他们担心并相信他们可能是儿童骚扰者， 因而被真实闯入的思维所折磨，由于恐惧他们想排除这种闯入，但是失败了（及对抗产物）。为了治疗有效，因而可以断定，有必要让患者同意治疗策略以减少这类焦虑为目标，而不是毫无结果的试图减少危险（也可能会导致烦恼加重）。

在治疗的这个阶段（约定, engagement），考虑患者问题的两种可能的解释，需要相互依靠，而不是互相排斥。邀请患者一起考虑，这两种可选择的观点如何与其体验相配合。一旦治疗师和患者同意在这两者中选一，治疗效益就用来评价这两种观点的优缺点。回顾支持和反对的证据，并详细讨论。使用图表表达，参照图2，帮助患者理解心理学的选择。图表的特殊形式和内容，由评价过程中确定的特定模式决定。

通常，讨论要达到寻找，目前患者还没有利用的进一步的信息。这就是行为实验带来的信息收集练习，帮助患者清理其保持的信念。强迫患者可能了解，努力不想一种思维可能会增加这种思维的频率。然而，她也考虑到，有可能，她的伤害其孩子的思维不会沿着这种模式，可能她只是通过推开其孩子来设法拥抱他们，从而转移她自己。要考验这种情况，患者写日记记录强迫思维发生的频率，和现在这些天她尽可能试图转移其强迫思维但十分困难，以及将来某些时候允许闯入思维出现而不抵抗。这样做时，她就会发现当选择抵抗强迫思维的日子，强迫思维发生更频繁而且使她更烦恼。在此过程中，存在一个患者与治疗师勾画的认知行为结构之间的持久的相互影响，讨论患者的体验如何适应那个结构，和用行为实验进一步阐明其模式而产生新的结构和信息经验。认知和行为要素相互交织，但指导原则始终是促进患者认识和接受更有帮助的和没有恐惧的信念，而不是他们以前已经接受的信念。

九.认知行为治疗的特殊要素

一旦患者参与到一种治疗合作关系中，主要的治疗要素有：

（a）与患者一起协商，并发展和达成一种综合的、维持其强迫问题的认知行为模式。这包括核心的歪曲信念的确认，并共同构建一种非威胁性的、可选择的对其强迫体验的解释，允许患者明确地检验其责任信念。

（b）详细识别和自我监测强迫思维和患者对这些思维的评价，结合练习，设计帮助患者修正其责任信念，依靠一分一分的方法（如，通过使用日记记录功能障碍的思维）。

（c）讨论富有挑战性的评价和基础假设的技术。目的是修正患者关于其自己个人责任内容的消极信念（例如，让患者描述所有对恐惧结果起作用的因素，并用统计图表分类）。

（d）行为试验，直接检验患者的评价、假设、以及在患者的强迫问题中涉及的假定程序（例如，证明，试图压制一个思维导致其发生频率增加，或说明信念如“如果我想它那么我就希望它发生”是错误的）。每个行为试验都是特别设计的，为了帮助患者依靠新的、与其治疗师共同得出的（非威胁性的）解释，来检验其先前的、对其体验的（威胁性的）解释。

（e）帮助患者识别和纠正根本的总体假设（如，“如果不设法防止伤害，就是糟糕到有意让伤害发生”），这些假设引起他们歪曲解释其精神活动。

治疗的总体思路指导患者康复。虽然通过质询（questioning）和讨论，患者和治疗师对患者遭遇的问题的性质达到了一致理解。在这个共同理解和讨论的基础上，设计出特殊的行为试验，用来扩大对问题的理解，并评估产生于一致理解的预测和已经画出的图表的预测。行为试验将在下面详细描述，但要包括下面列出的主要类别的各种策略：

（a）设计行为试验来评估，一个特殊程序在维持患者的恐惧中可能起到的作用的程度。

（b）设计其他试验，引发可能增加症状本身（如闯入性思维）、或增加与这些症状相关的恐惧和痛苦的程序。

（c）暴露练习（Exposure exercises），（思维反刍，通常使用循环录音带），给患者机会去发现，其闯入性思维或相关刺激（有希望，随着责任的消极评价的水平降低）的重复会使不舒服体验降低。

在治疗强迫反刍时，虽然不断强调循环论音带作为激发策略的有效作用，但这种特别的技术必须深入到认知行为方法的总体框架中。重要的是记住强迫问题的根本基础，在于患者解释或评价闯入性思维及相关的有价值现象的方式。需要特别注意的是，虽然在许多焦虑障碍中，有可能通过驳斥其恐惧结果的产生过程而帮助患者改变其信念（Salkovskis , 1991）， 但对强迫问题很少达到这种结果（Salkovskis , 1996b）。假定如此，减少患者歪曲解释的信念（典型的，解释闯入性思维的发生和内容是对伤害负个人责任一种迹象）的最好方法是，向患者提供一种较少威胁的可选择的解释。这种可选择的解释是，当然，根据适合患者的认知行为框架。因此，患者被不断提醒，对其体验到的强迫问题确实有两种可能的解释：有可能，他们真正处于引起伤害或不能防止伤害的危险之中，因而他们必须尽可能做一切事情转移这种伤害；或者也可能，有某些担心这种伤害的人，其问题产生于这种特殊的焦虑，而且其关心远远超过任何真实的伤害。 在每个机会都强调，什么对患者有益，这两种不同的观点产生了相反的预测。特别是强调，持续努力防止患者关心的某些事情，不可避免地会产生增加担心之事的效应。

九.治疗概述

1.阶段1：评估与目标设定（Stagel : Assessment and goal-setting）

在评估阶段，治疗师集中获得患者对近期发作的思维反刍的描述，并识别发作时发生的特殊结果。值得强调的是，识别患者解释闯入性思维（或其他闯入性认知）的方式，根据责任和这个解释对随后努力抵抗、压制或其他控制这种闯入性思维的影响。这种企图对闯入思维的发生的控制的影响，也变得很突出。到这个阶段末，要达到两个目标。第一，强迫问题的框架或共同理解要取得一致；第二，要商讨治疗目标。这些目标应该包括短期、中期和长期目标。十分重要的是与患强迫反刍的患者一同强调，考虑的目标类型不包括完全除去这种强迫思维。

2.阶段 2

这包括进一步阐明患者的问题，并帮助患者理解其闯入思维维持的机制。在这个阶段，要使用几种策略，包括：（a）讨论闯入思维的正常功能；（b）讨论它是谁，谁会体验特殊类型的闯入思维，以及那个人意味着什么；和（c）识别在问题解决/创造与闯入思维的发生之间的联系，它们是否是积极的、消极的或者中性的。这后者策略也包括，确认在非常情况下产生消极的闯入性思维的有效性，以及在一个适当的环境中积极的闯入性思维可能被消极评价的方式。

在这个阶段末，要帮助患者明白，闯入性思维不仅是正常的，而且是日常生活中至关紧要的一部分。

3.阶段 3

直接邀请患者，对照两个关于其问题的观点。要突出差别和类似之处，而且详细讨论没有痛苦体验来感受这种思维的需要。解释使用录音磁带的程序，以及解释修正责任观念和防止任何抵抗行为的重要性。

4.阶段 4：录音磁带暴露和信念修正

正如上面描述的，循环录音带被用来激发患者的闯入思维。强调修正患者的责任评价， 以及在这点上它们如何与促进抵抗发生联系。反应防止随着认知的基本原理而开始，通常帮助患者挑战其对闯入思维的评价。 在治疗中，适应（habituation） 开始于不舒服的评定，第一次录音带播放、在反应防止中确认的任何困难及处理和不舒服需要反复评定。治疗程序需要反复，直到患者和治疗师都一致同意治疗程序已经全部完成，和焦虑/不舒服或抵抗的冲动至少开始表现出减少的迹象。家庭作业以图表方式和详细的说明向患者提供。在这个阶段，每一个机会都要持续修正患者的信念。要求患者怎样对待发生的任何改变，以及如何以两个可选择来适应。以后的每次治疗转换不同的强迫思维，而且改变习惯从患者家中指定的时间规范的治疗转变到在任何可能的场合用录音带治疗。

5. 阶段5：进一步的行为试验

在这个阶段，闯入思维的自然发生习惯于当成使用磁带的一个提示。开始对其他思维进行自我指导暴露和反应防止并作记录。在反应防止期间，患者要继续记录闯入性思维及与其评价一起出现的其他闯入。反应防止录音带的一部份挑选出特殊的信念并加快其修正。通过这个时期，使用责任和解释问卷来监测可能需要处理的特殊信念。

关于患者强迫思维的表达和患者的信念，在这个阶段应该非常清楚，并指导进一步的治疗。讨论和行为试验应该与可选择的解释（‘我的问题真烦恼’）的观念结合起来，而且行为试验设计来加强这种观念。例子可以是比喻或思维重构、灾难比喻或语言练习，作为这些观念增加不舒服和痛苦的方式的示范。处理责任观念的圆形图表；思维试验，患者想办法产生他们恐惧的及他们要负责的事件；强迫和非强迫的正面和反面；累积概率向下。

在治疗强迫思维时，以前触发焦虑和不舒服的因素可能会继续发生。然而，治疗已经见效，修正了闯入性思维对绝大多数其他人（非强迫患者）感受这种水平的焦虑的意义。不要试图直接减少体验的闯入思维的数量，部分患者产生这种减少的任何意图都是对驱动它的基本信念的挑战。然而，认知行为治疗的幸运的和令人想要的副反应是，闯入通常确实降低，因为患者不再认为其重要，于是不再优先处理。注意，‘正常’人不会经常地寻求控制思维；控制倾向于间接的，因为不控制症状也不会产生严重的消极结果。

6.最后阶段：预防复发

可能将来的困难是，识别被患者编辑的‘阻碍包’。贯穿整个治疗，患者被要求保持对他们在每次治疗中学习到知识的注意，促进患者‘变成他们自己的治疗师’，而且担当起要点的总结。　

十.治疗的效果

已经发表了大量的个案报道和案例集，描述这种类型的CBT对强迫思维的疗效（Salkovskis, 1983 ; Salkovskis & Westbrook, 1989 ; Roth & Church, 1994）。最近，Freeston（ 1994 ）报道一个对照试验结果，使用完整CBT（包括反复评估策略和修正的适应训练）与原位对照（waiting list control）组比较。结果，不管是自我评价还是治疗师评价，强迫症状显著减少。特别值得鼓励的是，治疗效果持续到6个月随访期，停止治疗后没有复发。我们小组目前正将CBT与原位对照及高度信任压力管理治疗包（high -credibility stress-management package）对照。

十一.结论和进一步研究的建议

将认知行为理论应用于强迫思维提供了治疗方法，现在被证据支持有效。至于仪式行为非常突出的强迫症状的CBT， 有证据说明长期结局特别好，复发率低。

 将来进一步的研究可能集中在CBT的普及化，以及治疗如何影响强迫问题的心理和精神生物学的过程。迫切需要的是发展更严密精确的评价程序。测量如Y-BOCS （the Yale-Brown Obsessive- Compulsive Scale， Y-BOCS ; Goodman et al , 1 989 ）是被设计来评价药物治疗，而且反映较宽广的范围改变。这个量表的再分析显示，存在抵抗项目的问题和需要包括回避评定（Woody 等，       1 995）。在评估强迫反刍的治疗效果时，Freeston （ 1 994 ）强调，需要分开评估外显的和隐蔽的抵抗，提示‘Y-BOCS的强迫冲动’需要所有强迫冲动和隐蔽抵抗都评估完成。这些都提示需要通过整个领域。此外，在Y-BOCS的‘强迫思维’量表中，设计评价对强迫思维的控制能力的项目有问题， 如果用来评估CBT的疗效。当患者完全控制其强迫思维时，这个项目的评分较低，而当患者不想控制时这个项目会评一个病理分。这就有问题，因为CBT明确的目的是帮助患者终止试图控制其强迫思维，为了帮助患者发现这是最好的‘控制’其强迫思维的方法。

还需要研究在治疗过程中评定的解开心里过程的变化；这些可能包括如闯入频率、可接受性评价、责任评价、关于责任的总体信念、思维压制的努力和效果、危险/威胁可能性、感知到的成本 ，等等因素。这种评定可能促进心理学的和药物的治疗，根据治疗方案和残留问题的模式一旦治疗完成，需要判别治疗效果。有初步的证据，显示对强迫思维的治疗有效。进一步研究应该寻找重复这个发现，并改进这种治疗的疗效，而且更好地理解产生改变的机制。

(翻译自：Paul M. Salkovskis, Elizabeth Forrester, Candida Richards. Cognitive-behavioural approach to understanding obsessional thinking. British J Psychiatry 1998,173(suppl 35):53-63)