尿石症的B超诊断

本文发表在《中国临床医生》 2003，

谷现恩 梁 健 100022 北京市垂杨柳医院泌尿外科

尿石症按结石所在部位分上尿路结石（肾结石和输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石和尿道结石），以上尿路结石较多见，上尿路结石与下尿路结石之比约为5∶1或更高。发病率男高于女，男女之比约为2.5∶1。尿石症好发于青壮年。在我国尿石症的发生有一定地区性，以广东、广西、云南、安徽、贵州、福建、海南等省、自治区多见。随着人民的营养改善和饮水供应的改善，尿石症的发病情况也在逐渐改变，上尿路结石呈上升趋势。北京垂杨柳医院泌尿外科谷现恩
尿石症最常见症状是疼痛和血尿。一旦出现这些症状，即应常规进行B超检查，目的是：①诊断尿石症；②了解结石引起的肾损害；③查找某些结石的病因。B超检查的优点是方便、快捷、无损伤。

1 肾结石B超诊断

1.1 检查前准备
超声检查肾脏和肾周围病变时，一般不需做特殊准备。若拟同时检查输尿管和膀胱时，应嘱患者在检查前1～2小时，饮水400～600ml，待膀胱充盈后检查。
1.2 检查体位与方法
肾脏检查常规采用俯卧位经背部纵切面或横切面探测，辅以仰卧位经腰部冠状面探测，必要时也可经腹壁行纵切面扫查。
1.2.1 俯卧位 患者俯卧于检查床上，腹部置一棉垫。采用此体位便于经背部行肾脏长轴与短轴断面检查，但因肋骨或肺的遮挡，可能会影响肾上极的充分显示，经侧面行冠状断面等扫查，可予以弥补。一般将探头置于一侧腰背部，先沿肾脏长轴由外向内或由内向外作一系列纵切面(失状切面)，然后从上到下作与肾脏长轴垂直的一系列横切面。
1.2.2 侧卧位 左侧或右侧卧位时，可分别进行肾冠状断面、纵断面及斜断面检查。该体位的优点是，既可经背部探查，又可经前腹部和侧腹部检查，从而弥补俯卧位和仰卧位检查的不足，充分显示肾上极与肾下极，同时也有利于对肾门、肾脏及毗邻脏器病变的观察。一般将探头置于腰部行冠状切面或前倾冠状切面，探头稍移动或改变扫查方向，即可取得一系列肾脏长轴切面图像，然后作与肾脏长轴垂直的一系列横切面。
1.3 声像图
肾结石典型的声像图表现为强回声光团并伴有典型声影。光团位于肾脏集合系统的某一部位，较大的结石可占据整个肾盂腔，肾集合系统内呈一片强回声。若肾盂有不同程度的积水，在肾实质与结石之间可见条状或带状无回声区，使结石更易显示。B超检查对结石性质的判断有其独到之处。若结石在平片上不显影，而B超检查可探测到结石光团伴声影，多为尿酸结石，可进行溶石治疗。
由于结石的大小、形态、存留位置和组成成分不同，其声像图表现可有一定变化。如草酸钙结石质硬，表面光滑，声像图上仅能显示其表面，故呈弧形强回声光带，后伴明显声影；表面较粗糙的尿酸结石质地较疏松，呈圆形或椭圆形强回声光团，表面不光滑，其后方声影较弱或无明显声影。
超声检查可对X线平片所见肾区致密阴影的脏器来源进行诊断与鉴别，尤其对X线不显影的阴性结石及结石与骨骼重叠，难以明确诊断者，超声检查具有独特的优点。较小的结石（直径3～5mm），X线肾区平片常不能显示或显示不清，超声检查则能够弥补X线平片的不足，可较清晰地显示结石的大小、数目和位置。对肾结石合并肾积水以及积水引起的肾皮质压迫、萎缩等变化的观察，超声检查更为优越。但对鹿角形结石及多发的较大结石的观察，超声检查则不如肾区平片直观。鹿角状结石，因结石大而分叉，声像图往往仅显示其局部，呈几个互不相连的强回声团或强回声带，常误以为几个孤立结石。但是，侧动探头，作连续扫查，可以发现其互相连续为一体。

2.输尿管结石的B超诊断

B超检查不仅能了解输尿管结石的位置及大小， 还能了解集合系统扩张程度、肾皮质厚度，为选择治疗方法提供有价值的资料。此外，在一些患者如对碘造影剂过敏，可替代静脉尿路造影或逆行尿路造影。
2.1 检查前准备
检查前1～2小时患者饮水400～600ml，待膀胱充盈后检查。
2.2 检查体位与方法
2.2.1 俯卧位 经背部途径可作肾纵断面和横断面检查，对肾盂和输尿管扩张积水者，可在此体位上显示肾盂输尿管连接部，并向下实时追踪扫查输尿管腹段至髂嵴上部。首先作肾长轴断面，当显示肾窦扩张积水时，调整探头显示肾盂输尿管连接部斜向内下断面。在此断面图上，可观察肾盂输尿管连接部扩张的程度和有无梗阻性病变，如输尿管结石、狭窄或肿瘤等。若该部输尿管扩张积水，可向下作纵断面滑行扫查，并不断调整检查角度，追踪扫查至髂嵴上部的腹段输尿管。检查过程中，重点观察输尿管第一狭窄部有无梗阻性病变。
2.2.2 仰卧位 对怀疑有输尿管腹、盆段梗阻性病变者，可取此体位。嘱患者深吸气，行肋缘下斜断面。加压检查显示肾门后，缓慢向内侧下方移行，并将探头逐渐调整成纵断面方向，追踪显示输尿管至第二狭窄部。亦可分别在下腔静脉或腹主动脉外侧1.0cm左右处寻找扩张的腹段输尿管，向下追踪至第二狭窄部。以充盈膀胱作为透声窗，可以显示膀胱壁段和两侧输尿管口。检查过程中着重观察结石易存留处，即输尿管的三个生理狭窄部。输尿管肿瘤或转移性肿瘤压迫可发生在输尿管的任何部位，应在扩张的输尿管中断处仔细寻找。
2.3 声像图
典型的输尿管结石具有以下声像图特征，即肾窦分离扩张，扩张的输尿管突然中断，并在管腔内显示强回声光团，与管壁分界清楚，后方伴声影。
根据声像图显示不同程度的肾积水，扩张的输尿管内伴有声影的强回声光团，结合患者有反作性肾绞痛和血尿，即可诊断输尿管结石。当未探及结石或结石回声不典型时，尚需与引起尿路梗阻的其他病变如输尿管肿瘤、先天性输尿管狭窄、输尿管膨出（囊肿）进行鉴别。

3 膀胱结石的B超诊断

3.1 检查前准备
经腹壁超声检查时，嘱患者检查前1～2小时饮水400～600ml，待膀胱充盈后进行检查。经直肠超声检查时，检查前要排净大便，必要时清洁灌肠。适当饮水充盈膀胱。
3.2 检查体位与方法
3.2.1 经腹壁途径 经腹壁超声检查时，患者取仰卧位，暴露耻骨上区域，在此进行纵断面和横断面检查，必要时可结合左侧卧位和右侧卧位检查。探头置于耻骨联合以上，在下腹部正中线作纵断面，自内向外移动扫查，可获得膀胱的一系列纵断面图像。作膀胱横断面检查时，将探头横置于耻骨联合以上，向上移动扫查至膀胱顶部，向下移动扫查到膀胱颈部，可显示膀胱的连续横断面图像。
3.2.2 经直肠途径 经直肠超声检查时，可采取截石位、胸膝位、左侧卧位,主要根据仪器类型和患者的具体情况而定。先将探头罩一橡皮套，把水注入套内以便排净其间的气体，再把套内水抽出，在探头套外涂上润滑剂后插入肛门。应用线阵式探头作纵断面扫查时，在直肠内作顺时针和逆时针旋转，可获得以直肠为起始部的膀胱系列纵断面图像。直肠内扇形横断面检查，将探头插入肛门后，由浅入深，便可获得一系列膀胱横断面图像。
3.2.3 经尿道途径 经尿道超声检查时，患者取截石位。先对会阴部进行消毒、麻醉，并铺无菌巾等，操作方法与膀胱镜检查相同。膀胱镜检查后，换入超声探头。将探头自外向内移动扫查，使可显示环绕探头的一系列膀胱断面图像。探头插入膀胱扫查过程中，需不断侧动探头角度，注意观察膀胱顶部、底部和颈部，以免漏掉较为隐蔽的病变。
3.3 声像图
仰卧位超声检查时，典型的膀胱结石可在膀胱三角区显示单个或多个强回声光团，后方伴声影。改变体位检查可见膀胱结石向重力方向移动, 此为超声诊断膀胱结石的佐证。结石大小不一，较大结石直径可达3～5cm，较小者可为米粒大小。较大或致密的结石，超声仅能显示结石的表层轮廓，呈弧形带状强回声，后方声影明显，以致难以分辨结石后方的膀胱壁回声。较小或密度较疏松的结石，后方声影较弱或无明显声影。
膀胱疾病术后，有时膀胱壁缝合线头截留过长，可能以缝合线头为核心形成结石。此种结石垂吊在缝合线头的原位，呈“吊灯”样，改变体位检查时，可见结石上下、左右晃动，而基底部不能离开原位。

4 尿道结石B超诊断

尿道结石声像图表现为尿道腔内的强回声光团伴有声影。实时超声观察排尿期结石嵌于尿道，近端扩张，尿流中断。B超检查一般不用于尿道结石的诊断。