高尿酸血症和痛风的病因与流行病学

高尿酸血症是痛风的重要生化基础，但高尿酸血症并不等于痛风。血尿酸过高者中，只有约10%会得痛风，其余终生都可以没有任何痛风症状。痛风和尿酸浓度高低及累积时间长短有关，尿酸值愈高或持续时间越久，越容易得痛风。临床上，痛风主要表现为反复发作的急性痛风性关节炎、慢性痛风性关节炎、痛风石、尿酸结石、尿酸性肾病等。  北京垂杨柳医院泌尿外科谷现恩

1  尿酸的生成和排泄

1.1  嘌呤代谢与尿酸生成  尿酸是人体内嘌呤代谢的最终产物。嘌呤来源于：①内源性嘌呤合成增多，主要利用谷氨酸在肝内合成；②内源性核酸代谢不断更新，最后分解为尿酸；③外源性核酸分解，所有蛋白质均是嘌呤的来源。嘌呤核苷酸在核苷酸酶的作用下降解成核苷和磷酸。腺苷脱氨酶（ADA）将腺苷脱氨生成次黄苷。次黄苷和鸟苷经核苷酸磷酸化酶作用生成次黄嘌呤和鸟嘌呤，前者经黄嘌呤氧化酶作用生成黄嘌呤，在同一酶作用下黄嘌呤被氧化成尿酸。    

 

 

1.2  尿酸的排泄  正常体内尿酸池平均为1200mg，每天产生750mg，排出500～1000mg。在正常情况下，约2/3经肾脏排泄，其余1/3在肠道分解排出。

    人体的尿酸主要是以游离尿酸盐形式通过肾小球滤出（几乎达100%）、近端肾小管重吸收和肾小管分泌和再吸收来实现。总排泄量占滤过的6%～10%。排出量与尿酸盐在尿中的溶解度有直接关系，在酸性环境中尿酸盐的溶解度下降，如pH5.0时游离尿酸仅15%，pH6.6时几乎所有的尿酸均处于游离状态。所以病人多饮水，保持尿量及碱化尿液对降低血尿酸、防止肾结石及痛风性肾病有重要意义。约90%的原发性痛风患者高尿酸血症的产生主要是与肾脏尿酸排泄不足有关，这在体内尿酸产生正常的患者中优为明显。

某些药物可影响肾远曲小管对尿酸的排泄，如阿斯匹林对尿酸排泄的影响与剂量呈相反关系。小剂量阿斯匹林以抑制肾小管排泄尿酸为主，可产生高尿酸血症；大剂量阿斯匹林则明显抑制尿酸重吸收作用，总的效应使尿酸排泄量增多，可用治疗高尿酸血症。

2  病因

    嘌呤合成代谢增强和/（或）尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸增高的原发机制，因此高尿酸血症可以是由于尿酸产生过多（占75%），也可以是由于尿酸排泄过低（占25%）。血液中尿酸的浓度取决于尿酸的生成和排泄之间的平衡。当进食大量富含嘌呤食物后，或因某些疾病（白血病、骨髓瘤等）生成的尿酸过多，或因酶的缺陷而产生大量尿酸，此时如超过了肾脏的清除能力，则引起血尿酸增高，其结果是尿酸盐结晶便沉积于体液和其他组织内，被白细胞吞噬而发生炎症反应。反复发作就可形成痛风石（小的如沙粒，大的如鸡蛋）。

高尿酸血症和痛风可分为原发性和继发性两类。在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所引起的高尿酸血症或痛风；继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等原因导致高尿酸血症或痛风，称为继发性高尿酸血症或痛风。

2.1  原发性高尿酸血症和痛风   原发性高尿酸血症所致痛风多属遗传性。但临床具有痛风家族史者，只占10%～20%，此乃与遗传的多基因、显性、隐性遗传有关。

2.1.1 尿酸生成过多  在原发性高尿酸血症的病因中尿酸生成过多所占比例很小，约占10%。尿酸生成过多的原因主要是嘌呤代谢酶的缺陷（附表）。导致嘌呤合成增加和严重高尿酸尿的两个遗传性酶缺陷是次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐(PRPP)合成酶活性亢进。

附表  嘌呤代谢先天性缺陷

代谢损害区域	特殊酶异常	主要临床表现	遗传
PRPP合成	PRPP合成酶活性亢进	痛风， 尿石症(尿酸)	性连锁隐性
嘌呤回收	次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏	神经系统疾病， 痛风， 尿石症(尿酸)	性连锁隐性
	腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏	尿石症 (2,8-二羟腺嘌呤)	常染色体隐性
嘌呤基降解	黄嘌呤氧化酶缺乏	尿石症(黄嘌呤)	常染色体隐性
肾小管转运缺陷	肾小管分泌	痛风，肾衰竭	常染色体显性

 

2.1.2  肾脏尿酸排泄减少  排除肾脏器质性疾病，肾功能正常，但尿酸排泄减少，约占原发性高尿酸血症的90%。具体发病机理不清楚，可能为多基因遗传性疾病。目前发现了4个尿酸盐转运蛋白（离子通道）参与了人近曲肾小管对尿酸盐的转运，任何一个转运蛋白基因表达或功能障碍都会引起尿酸排泄减少。

2.2  继发性高尿酸血症或痛风  这是继发于其他疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些药物所致。

2.2.1  肾脏疾病  慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、铅中毒、高血压晚期等疾病引起肾小球滤过功能减退，使得尿尿酸排泄减少，导致血尿酸浓度升高。慢性铅中毒可造成肾小管损害而使尿酸的排泄减少。

2.2.2  代谢性疾病  在糖尿病酸中毒、乳酸性酸中毒及酒精性酮症等情况下，可产生过多的β-羟丁酸、游离脂肪酸、乳酸等有机酸，从而肾小管排泄尿酸，出现一过性的高尿酸血症，但一般不会引起急性关节炎的发作。

    先天性代谢疾病中，糖原累积病I型由于葡萄糖-6-磷酸酶的缺陷，使磷酸戊糖途径代偿性增强，导致PRPP产生增多，并可同时伴有尿酸排泄减少，引起高尿酸血症。

2.2.3  骨髓增生性疾病  如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、红细胞增多症、溶血性贫血、癌症等可导致细胞的增殖加速，使核酸转换增加，造成尿酸产生增多。

2.2.4  恶性肿瘤  在肿瘤的化疗和（或）放疗后引起机体细胞大量破坏，核酸转换也增加，导致尿酸产生增多。

2.2.5  药物  噻嗪类利尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林、烟酸等，均可竞争性抑制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症。另外，肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可发生高尿酸血症，可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关。

3  流行病学
    近年来,随着饮食结构的变化，高尿酸血症和痛风的患病率越来越高，并且高尿酸血症作为诸多代谢紊乱因素之一，常与代谢综合征的其他表现，如高血压、Ⅱ型糖尿病或胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、肥胖等伴发，构成心脑血管疾病的危险因素。

由于以前豪门贵族、生活富裕的人发生痛风的要多，所以它也有“富贵病”之称，但随着时代的进步，痛风已不再是富人的专利，而是一种现代人常见的“文明病”。

3.1  患病率  痛风的患病率远低于高尿酸血症，且痛风患病率随血尿酸水平的升高而增加。据现有资料显示，欧美地区高尿酸血症患病率约为2%～18%，痛风的患病率为0.2%～1.7%。我国一般人群高尿酸血症患病率约为10%，痛风患病率约为0.84%。

3.2  影响因素  痛风的患病率受环境、饮食习惯、种族、遗传、诊断标准和统计方法等多种因素的影响，所以各国报道差异较大。

3.2.1  性别与年龄  从性别上看，高尿酸血症和痛风“重男轻女”，高尿酸血症发生的男女比例为2∶1，而痛风发病的男女比例为20∶1，即95%的痛风患者是男性。这是因为男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。

从年龄上看，痛风发病大部分在30～70岁之间，目前发病在男性有逐渐年轻化的倾向。不同年龄组高尿酸血症的患病率有显著差异，如老年人高尿酸血症患病率高达24%以上。血尿酸过高的患者如果不注意饮食控制和治疗，5%～12%最终会发展成为痛风，其余可始终没有任何症状。

女性的高发年龄在绝经期后。这是因为女性内体雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应，女性体内雌激素可使磷脂膜抵抗此种结晶沉淀，雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用，并有抑制关节炎发作的作用，绝经期后体内雌激素水平急剧下降，易发生高尿酸血症与痛风。

3.2.2  遗传  痛风有家族性发病倾向。一般认为，10%～35%痛风患者有痛风家族史，直系亲属的近亲中15%～25%有高尿酸血症。原发性痛风是常染色体显性遗传，但外显性不完全。很多因素可影响痛风遗传的表现形式，如年龄、性别、饮食及肾功能等。现已明确，使尿酸生成过多引起痛风的先天性酶缺陷，主要有几种嘌呤代谢催化酶。有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传。继发性痛风中糖原累积病I型是常染色体隐性遗传。

3.2.3  饮食  高嘌呤饮食可使尿酸的合成增加，血尿酸浓度升高，反之低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。含嘌呤量较高的食物有海产品、动物内脏等。

3.2.4  酒  血尿酸值与饮酒量有密切关系。酒精饮料中嘌呤含量各有不同：陈年黄酒?啤酒?普通黄酒?白酒。酒精引起血尿酸升高的机理包括：①在乙醇代谢过程中，因快速消耗ATP，使尿酸产生增加；②乙醇代谢产生的乳酸，可抑制肾脏排泄尿酸；③酒精性饮料中含有嘌呤，导致体内产生尿酸增加等。流行病学研究显示，饮酒是高尿酸血症的危险因素之一，并且饮酒量与血尿酸水平相关。其次有人认为饮用象威士忌类含铅的酒，可使痛风发病的危险性增加3倍。

3.2.5  体重  肥胖的人易发生高尿酸血症和痛风，体重与高尿酸血症呈明显相关。肥胖引起高尿酸血症可能与体内内分泌系统紊乱如雄激素和促肾上腺皮质激素水平下降或酮生成过多抑制尿酸排泄有关，而并非是肥胖本身直接造成的。

3.2.6  职业  从职业上看，痛风多见于脑力劳动者。痛风常被认为是较高社会阶层的和经济富裕阶层的疾病。

3.2.7  地区与环境  不同国家和不同地区的痛风患病率不同。造成地区差异的主要原因可能与膳食结构和生活方式不同有关。

    高原地区缺氧可引起痛风性关节炎，是因为高山缺氧红细胞增多，红细胞内次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶（HGPRT）、磷酸核糖焦磷激酸（PRPP）合成酶及腺苷酸磷酸核苷酸转移酶（APRT）等功能紊乱，导致内源性嘌呤产生过多，引起血尿酸水平升高。此外，缺氧血中乳酸增多，使血液偏酸性，也促使尿酸在组织中的沉积。