尿石症的诊疗策略

 

（北京微创医院泌尿外科，北京 100022）

1  病因

尿石症病因非常复杂。它与自然环境、社会条件、全身性新陈代谢紊乱及泌尿系统本身的疾患有关。上、下尿路结石形成的病因也有所不同。为了叙述方便，将结石形成的危险因素归纳为3个方面：代谢因素、局部性因素及其他影响因素(表1)。北京垂杨柳医院泌尿外科谷现恩

表1   尿石症形成的危险因素

 

代谢因素		局部因素	其他因素
高钙尿 高尿酸尿 黄嘌呤尿 二羟腺嘌呤尿	高草酸尿 低枸橼酸尿 胱氨酸尿 药物结石	滞留 感染 异物	性别与年龄 营养因素 地理环境	遗传 种族 职业

 

2  结石分类

2.1 按结石所在部位分类  根据结石所在位置，尿石症可分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。肾和输尿管结石又称为上尿路结石，膀胱和尿道结石称为下尿路结石。部分下尿路结石是由上尿路结石(肾结石、输尿管结石)下降而形成的。

2.2 按结石化学成分分类  根据结石化学成分，尿结石可分为含钙结石、感染性结石，尿酸结石和胱氨酸结石4类，各类结石所占比例见表2。

表2  不同类型结石所占的比例

结石类型	构成比(%)
含钙结石	70～80
感染性结石	10～20
尿酸结石	5～10
胱氨酸结石	1～3

 

2.3  按结石形成原因分类  见表3。

表3  尿石症病因与分类

病  因	所占比例(%)
吸收性高钙尿(Ⅰ型、Ⅱ型)	20～40
吸收性高钙尿(Ⅲ型)	15～25
肾性高钙尿	5～8
原发性甲状旁腺功能亢进	3～5
高尿酸尿性含钙结石	10～40
高草酸尿性含钙结石	2～15
低枸橼酸尿性含钙结石	10～50
低镁尿性含钙结石	5～10
痛风素质	15～30
感染性结石	1～5
胱氨酸尿	?1
低尿量	10～50
其他原因	?3

 

3  诊断

3.1  症状与体征 

肾结石引起的典型症状是疼痛和血尿。其他症状如恶心呕吐、腹胀、便秘、排石史。若并发感染可有尿频、尿急、尿痛和发热；若结石梗阻引起严重肾积水时，患侧腰部或上腹偏外侧部可摸到包块。

3.2  影像学检查

   影像学检查必不可少。常规检查包括超声检查、平片。进一步检查包括静脉尿路造影、非增强螺旋CT、逆行肾盂造影、肾动态扫描。

3.2.1  超声检查  B超检查的优点是方便、快捷、无损伤，最适合尿石症患者的筛选和随诊。一旦出现这些症状，即应常规进行B超检查，目的是：①诊断尿石症；②了解有无肾积水；③了解肾实质厚度；④查找某些结石的病因，如肾囊性疾病、肾脏畸形等；⑤提供鉴别诊断资料，如鉴别肿瘤、血块、胆结石等。

3.2.2  尿路平片  简写为KUB(Kidney-Ureter-Bladder)。因90%以上的尿结石含有钙盐，在X 线平片上可显示致密影，故尿路平片在诊断尿石症方面有特殊重要价值，被列为尿石症的常规检查。　

尿路平片应满足下列条件：①平片范围包括两侧肾脏、 输尿管、膀胱和前列腺，上自第十一胸椎上缘，下至耻骨联合；②尿路X 线平片应显示两侧肾脏轮廓、腰大肌阴影及脊椎骨纹理；③肠内积气很少。

关于KUB诊断尿路结石价值，一般认为尿路结石KUB的阳性率远比理论值为低，上、下尿路阳性结石的理论值约为90%与60%。但是，当结石过小、结石密度偏低、肠道内容多、X射线片质量不佳、结石与骨骼重叠、阅片者经验不足时，KUB均不能发现结石。因此临床上KUB的实际阳性率一般在33%左右，特别在初发结石患者KUB阳性率更低。这些首次发作肾绞痛、血尿的患者不久多得到确诊(排出结石、B超或CT诊断或以后KUB见到结石)。换言之，KUB阴性结石中大部分是含钙的阳性结石，只有少部分是尿酸等阴性结石，不能将KUB阴性结石均认为是阴性结石。

3.2.3  静脉尿路造影  简写为IVU(intravenous urography)，又称静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)及排泄性尿路造影(excretory urography)，也是尿石症患者的基本检查。IVU是利用造影剂在尿路排泄过程中，使尿路各器官显影的造影方法，简单易行，痛苦少，危险性小，可以观察整个泌尿系统的解剖结构、分泌功能以及各种尿路病变。IVU是临床上常用的检查方法。

3.2.4  逆行肾盂造影  当IVU观察不满意、IVU不显影需了解肾盏、肾盂和输尿管解剖形态时，或确定可疑致密影是否在输尿管腔内时，应做逆行尿路造影。做该检查的同时可收集肾盂尿做显微镜、细胞学检查及尿细菌培养，此外还可做两侧分肾功能试验。

逆行肾盂造影系在膀胱镜的观察下，将输尿管导管插入输尿管并注入造影剂，使肾盂、肾盏、输尿管充盈，用以观察全尿路情况。本造影法的优点是显影清楚，不受肾脏自然分泌功能的影响。但由于该检查痛苦较大，且易发生逆行性感染，故多做选择性应用。

3.2.5  CT检查  一般不主张利用CT诊断尿石症，CT只用于鉴别结石、肿瘤、血块等。肾结石中5%～8%为阴性结石，平片不能发现，但CT平扫可显示高密度结石影，CT值可达100～586 Hu，而肿瘤CT值为30～60 Hu，血块CT值为达60～70 Hu，均远远低于结石的密度。

    随着螺旋CT的普及，螺旋CT已应用于急性腹痛患者的检查。有些医院甚至将螺旋CT平扫作为怀疑肾、输尿管结石患者的首选检查。螺旋CT平扫对结石大小、位置及梗阻程度的诊断价值与IVU不分伯仲，对于阴性结石的诊断则更为优越。研究显示，螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%，特异性为96%，准确性为97%。即使螺旋CT扫描未发现结石，结合典型的临床症状，CT显示的单侧肾脏增大，肾脏、输尿管轻度积水以及肾周、输尿管周围线样改变也可以提示患者近来有自发的排石发生。总之，螺旋CT能对尿路结石情况进行安全、快速的评价，非常有助于泌尿科医生进行治疗方案的选择。

3.2.6  放射性肾图  静脉注射经肾小管分泌至肾内而又随尿排出的显像剂，将肾图仪的两个放射性探测器置于肾区体表分别探测和记录下两肾区放射性药物的时间-活度曲线，此曲线称为放射性肾图(radiorenography)。根据肾图曲线不同的形态，可对单侧和双侧肾脏血流、功能和上尿路通畅情况进行准确的判断。

4  实验室检查

各种尿结石形成病因如疾病、环境等，最终均导致尿液成分紊乱，而有利于尿结石形成。尿结石患者的血、尿生化分析，无论在病因、诊断、治疗监测及结石复发倾向预测等方面，都有重要临床意义。一般对于每位结石患者都应常规测定血和尿钙、磷、尿酸及尿pH等；必要时测定血肌酐和尿草酸、镁、枸橼酸、胱氨酸、葡胺聚糖、cAMP及肌酐等；若进行深入研究还需测定血离子钙、乙醇酸、甲状旁腺素、降钙素、维生素D、前列腺素及尿离子钙、乙醇酸、TH-蛋白、焦磷酸盐、微量元素等。

4.1  常规检查项目  见表4。

表4  实验室常规检查项目

1  血液检查

钙

磷

尿酸

钾

肌酐

 

2  尿液检查

   尿常规

   空腹尿pH

   尿液培养及药物敏感试验

   24h尿生化检查

钙

磷

镁

尿酸

草酸

枸橼酸

胱氨酸

3  结石分析

 

4.2  特殊实验室检查

某些疾病如原发性甲状旁腺功能亢进、高钙尿、肾小管酸中毒等有特殊的检查方法，如放射免疫测定血甲状旁腺激素、钙负荷试验可进一步区分高钙尿类型、酸负荷试验有助于诊断远端肾小管酸中毒等。

5  治疗

5.1  尿石症防治原则

    尿石症治疗的目的是缓解疼痛、清除结石、控制感染、保护肾功能并纠正泌尿系统病理解剖异常。

5.1.1  急症处理  肾绞痛、结石梗阻引起的感染是泌尿外科急症，需要紧急处理。肾绞痛可以先利用麻醉镇痛药和解痉药止痛。对于感染，必须应用敏感抗生素进行控制，必要时行经皮肾穿刺造瘘术引流尿液，有助于感染控制。对于梗阻结石，也可以行急诊体外冲击波碎石术，效果满意。

5.1.2  清除结石  目前，尽管用微创方法治疗结石的经验很多，但对肾结石的理想治疗仍存在不同观点。一般认为，ESWL可作为大多数肾结石患者的首选治疗方法。ESWL被认为是尿石症治疗的一场革命。
    输尿管结石可行原位ESWL，结石清除率可达73%～100%；采用经尿道输尿管镜治疗下段输尿管结石，成功率可达86%～100%。硬性输尿管镜容易安全进入输尿管下段，治疗结石成功率高，并发症少，不需要常规扩张壁内段输尿管。根据结石大小，首先选择套石篮，创伤小，操作时间短、恢复快。如果结石太大，无法套石或钳夹，应当先碎石，碎石技术包括超声、气压弹道碎石、液电碎石及钬激光碎石。

对于多发性肾结石、铸型结石或肾鹿角形结石，首先推荐采用经皮肾镜取石术。对于尿石症合并其他病变如先天性泌尿系统畸形(如马蹄肾、肾盂输尿管连接部梗阻)、肾结核、输尿管狭窄、结石引起癌变等，宜行开放手术治疗。

事实上，体外冲击波碎石不但需要与经皮肾镜取石相联合，也需要与开放手术相结合，取长补短，在掌握体外冲击波碎石的适应证选择患者时，要从保护患者的最大利益出发，而选择治疗方法。在非侵入性治疗和侵入性治疗能取得相同效果时应选择非侵入性治疗；对不适合单一ESWL的患者，又不采用经皮肾镜取石和开放手术，最终必然增加患者的痛苦，是不可取的。

5.1.3  祛除病因  在清除结石的同时，应该积极治疗尿石症病因。甲状旁腺功能亢进患者应行甲状旁腺手术；前列腺增生合并膀胱结石的患者在取出结石的同时应行前列腺切除术；肾盂输尿管连接部梗阻合并结石的患者即使结石被粉碎也不能排出，故应行肾盂输尿管成形术；输尿管膨出合并结石的患者可经尿道行输尿管囊肿去顶术放出囊液并排出结石；肾小管酸中毒患者应积极纠正酸中毒、补钾；痛风患者应降低血尿酸并碱化尿液等。

5.1.4  预防复发  通过碎石、排石或手术取石后，应想办法祛除结石病因，同时重视饮食控制及药物治疗，以预防结石复发。

5.1.4.1  饮食管理  研究表明，饮水不足或含有成石物质的食物摄入过量，在尿石症形成中具有十分重要的作用。合理饮食能有效地纠正尿液生化异常并防止结石复发。

临床工作中发现结石患者绝大多数不喜欢饮水。尿量多少对结石发生有着很密切的关系，可影响结石成分的饱和度，浓缩尿还可激发促成石因素的活性。正常人每日尿量在2000ml左右，结石患者的尿量则应维持在3000ml左右，饮水量在全天平均分配。有人发现结石成分的排泄在夜间和清晨出现高峰，因此应养成夜间饮水的习惯。

   上尿路结石的发生与饮食和营养的合理搭配有着密切关系。动物蛋白摄入过多会增加尿钙、草酸和尿酸等成石危险因素；精制糖可增加尿钙；动物内脏含嘌呤较高，尿酸结石患者应该控制；菠菜富含草酸，最好避免食用；豆腐一次不宜吃得太多；茶少饮或饮淡茶；酒可增加尿尿酸水平，故应限制饮酒。各种结石患者的饮食调控方案见表6。

表6  尿石症患者总体饮食调控

液体摄入	食  物	生活方式
每日2 000～2 500ml,均匀分配	正常混合饮食或素食	避免暴饮暴食
不限制自来水、水果、草本饮料和苹果汁	每日动物蛋白不超过100g	尽可能不用泻药
尽可能戒除咖啡、茶和酒	减少脂肪和糖	足够的娱乐和睡眠
	每日食盐总量不超过5g

 

5.1.4.2  药物治疗和预防  结石患者往往存在明显代谢异常，提倡选择性药物治疗，即根据血、尿生理紊乱而选用药物如表7。选择性药物治疗尿路结石，可防止复发、阻止结石进一步增大或溶解结石。此外，选择性药物治疗不良反应少并同时治疗生理生化异常引起的肾外表现。

表7  尿石症选择性药物治疗

生 理 紊 乱	治 疗 药 物
吸收性高钙尿Ⅰ型 轻中度 骨病危险 重度 噻嗪不耐受 吸收性高钙尿Ⅱ型 吸收性高钙尿Ⅲ型 肾性高钙尿 高尿酸尿性钙结石 重度或伴有高尿酸血 轻中度 肠源性高草酸尿 远端肾小管酸中毒 低枸橼酸尿性钙结石 痛风素质 感染性结石 尿酸结石 胱氨酸结石	噻嗪类+枸橼酸钾 噻嗪类+枸橼酸钾 磷酸纤维素钠 磷酸纤维素钠 限钙饮食 正磷酸盐 噻嗪类+枸橼酸钾   别嘌呤醇 别嘌呤醇或枸橼酸钾 草酸限制+枸橼酸钙、钾、镁+高液摄入 枸橼酸钾 枸橼酸钾 枸橼酸钾 抗生素、氯化铵、乙酰异羟肟酸 别嘌呤醇或枸橼酸钾、碳酸氢钠 枸橼酸钾、D-青霉胺、巯丙酰甘氨酸等

 

根据药物作用机制，预防结石的药物分为4类：增加结石盐溶解度的药物、降低结石盐饱和度的药物、增加尿抑制活性的药物和干扰成石促进因素的药物(表8)，有的药物则具有多种作用，如枸橼酸钾既可降低尿钙、增加尿酸和胱氨酸溶解度，又能增加尿枸橼酸浓度等。

表8  预防结石形成药物一览表

药  物	作用机制
增加结石盐溶解度的药物
碳酸氢钠	碱化尿液，增加尿酸和胱氨酸的溶解度
枸橼酸钾	碱化尿液，增加尿酸和胱氨酸的溶解度
氯化铵	酸化尿液，增加磷酸镁胺和磷灰石的溶解度
乙酰异羟肟酸	抑制尿素酶，酸化尿液，增加磷酸镁胺和磷灰石的溶解度
D-青霉胺	同胱氨酸发生二硫化物交换反应，增加胱氨酸溶解度
α-巯丙酰甘氨酸	同胱氨酸发生二硫化物交换反应，增加胱氨酸溶解度
乙酰半胱氨酸	同胱氨酸发生二硫化物交换反应，增加胱氨酸溶解度
巯甲丙脯酸	同胱氨酸发生二硫化物交换反应，增加胱氨酸溶解度
维生素C	促进胱氨酸转变成可溶性的半胱氨酸
降低结石盐饱和度的药物
枸橼酸钾	降低尿钙
正磷酸盐	降低尿钙
双氢克尿噻	降低尿钙
磷酸纤维素钠	降低尿钙
别嘌呤醇	降低尿酸
维生素B6	降低草酸
钙剂	降低肠源性高草酸尿
增加尿抑制活性的药物
枸橼酸钾	增加尿枸橼酸
葡萄糖酸镁	增加尿镁
正磷酸盐	增加尿焦磷酸盐
海藻制品	增加尿酸性黏多糖
干扰成石促进因素的药物
乙酰半胱氨酸	抑制TH蛋白聚合

 

5.2  肾结石治疗原则

肾结石直径小于2cm：首选体外冲击波碎石术。

肾结石直径大于2cm：首选经皮肾镜取石术；如果选择体外冲击波碎石术则需要在碎石前放置双猪尾输尿管导管。

鹿角形结石（部分或完全）：首选经皮肾镜取石术，其次为开放手术；对于残余结石，使用软镜取石，或结合体外冲击波碎石术。

5.3  输尿管结石治疗原则

上段输尿管结石：非完全梗阻性输尿管结石，首选体外冲击波碎石术，如果碎石失败，腰三横突以上考虑微造瘘顺行输尿管镜取石术，腰三横突以下考虑经尿道输尿管镜取石术。完全梗阻性输尿管结石，腰三横突以上考虑微造瘘顺行输尿管镜取石术，腰三横突以下考虑经尿道输尿管镜取石术。

中段输尿管结石：首选经尿道输尿管镜取石术。

下段输尿管结石：选择体外冲击波碎石术，或经尿道输尿管镜取石术。

5.4  膀胱结石治疗原则

结石直径小于2cm者，可在窥视下机械碎石；大于2cm者，则需要配合气压弹道碎石术或液电碎石术或钬激光碎石术。若患者条件许可，则需要同时处理结石病因，如经尿道前列腺电切术等。非窥视下机械碎石术容易损伤膀胱，目前已很少应用。

常用机械碎石器有钳嘴式和筒切挤压式式，其中筒切式碎石器强度大，可以挤压碎坚硬结石，效果较好。一般不推荐所谓的“大力碎石钳”，因其前端弧度较大，不易经尿道放入膀胱，容易导致尿道损伤。

5.5  尿道结石的治疗原则

后尿道结石：一般先逆行推入膀胱，然后按照膀胱结石处理。

前尿道结石：首选尿道镜下碎石取石术。

尿道舟状窝结石：首选钳夹碎石。

总之，尿石症是泌尿系统常见病，且容易复发，如果没有得到及时治疗，可损伤肾功能，甚至危及患者生命。泌尿外科专业医生一定要掌握尿石症的诊疗原则，倡导微创治疗，力求减小对患者的损害。