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医院:
清华大学附属垂杨柳医院
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泌尿外科
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- 作者:谷现恩|发布时间:2008-11-21|浏览量:1223次
泌尿系结石的微创治疗是利用光学、电学、力学等原理结合腔镜技术如肾镜、输尿管镜、膀胱镜、腹腔镜等达到击碎结石或取出结石的目的。不同的部位采取不同的微创方法。对于小于2.0cm 的肾结石,首选体外冲击波碎石术(ESWL),对于大结石或多发结石则可以实施经皮肾镜或经皮输尿管镜碎石取石;对于上段输尿管结石,采用ESWL或经皮输尿管镜碎石,输尿管中、下段结石采用经尿道输尿管镜碎石取石术;对于膀胱结石,则采用膀胱镜下碎石取石术。北京垂杨柳医院泌尿外科谷现恩
微创手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点,是继无菌技术、麻醉、器官移植之后,外科发展史上的又一重大技术革命。下面分别介绍泌尿系结石的微创治疗方法包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术及经尿道膀胱镜碎石取石术等。
1 体外冲击波碎石术
1.1 发展史
1982年5月,在德国Chaussy和Eisenberger将HM2体外冲击波碎石机应用于临床,治疗200人,直径<1cm的肾结石粉碎率为99%,三个月排净率为84%。1982年5月至1983年9月又治疗1000人,结果同前。体外聚焦冲击波粉碎肾结石的临床效果,经过动物实验及临床治疗均获显效。1983年10月在Stuttgurt开放第二个ESWL治疗中心,HM3机器批量生产。1984年3月在FDA管理下美国装备了15个治疗中心。1984年9月日本的Sapporo第一个ESWL中心开放。1985年法国生产的EDAP LT-01型碎石机问世。1988年Dornier水囊(干式)碎石机问世,采用计算机定位,呼吸、心电图同步技术较前有较大改进。在10年时间内Dornier公司产生HM3型、HM4型、MFL-5000型和MPL9000型4种型号液电碎石机。
1988年电磁式冲击波发生器研制成功,1994年开始应用于临床,其波型、能量(低能量)及发生器寿命都有较高要求,目前仅少数几家公司完全掌握这一技术。
随着腔道泌尿外科及ESWL的开展,对肾、输尿管结石的处理方法,无论是技术上还是适应证的选择上都发生了根本的变化。如今,ESWL可使70%~80%上尿路结石得以清除,加上腔内泌尿外科技术使上尿路结石疗效达85%~90%,剩下需外科手术处理的患者不足10%,这一治疗学的进展是近20年内取得的,推动这一进展的原动力是泌尿外科医师掌握了内窥镜技术,以及应用了开创电子外科新纪元的某些新设备。
在我国体外冲击波技术设备的研制及临床推广都是比较快的,1982年从欧洲泌尿外科学会获得信息,在吴阶平院士领导下,在京沪两地同时开始研制,由中科院电工研究所与北京大学泌尿外科研究所(原北京医科大学泌尿外科研究所)合作,研制出我国第一台实验样机,并于1985年10月首次临床治疗肾结石获得成功。同年,上海交通大学高压变电研究所与上海医科大学附属中山医院合作研制出样机,于1985年12月也成功应用于临床,随后全国有十几家生产科研单位相继生产出各式各样的体外冲击波碎石机并推向市场,1987年干式(水囊式)碎石机研制成功并应用于临床。
1.2 碎石机类型
根据体外冲击波碎石机的构造和发展水平,人为地将其划分为3代:国外第一代碎石机是特指水槽式的HM3型机,尽管目前己不再生产,但该机碎石效果最佳,至今仍被誉为ESWL的“金标准”;第二代碎石机的特点为冲击波与人体的耦合方式是水囊式并与治疗床融为一体,这样便于患者调整体位,适合治疗尿路各个部位的结石。随着冲击波源特性的改进,麻醉需要也相应减少。但因冲击波通过水囊膜时能量有所损耗,故其效能不如第一代HM3型机;第三代碎石机是将冲击波源发生器与泌尿手术操作台合而为一,实现了多功能化,除了ESWL外,还可用来进行泌尿系统影像学检查以及各种腔内碎石治疗。
根据碎石机冲击波发生源分类,目前主要有3种冲击波发生源,即液电式、压电式和电磁式,还有一种不常用的形式即微爆式,它目前尚未应用于临床。液电式和微爆式均属于点能源发生器(point-source generators),由焦点1(F1)产生能量,经椭圆球反射体会聚于治疗点(F2)产生作用;电磁式和压电式属于面能源发生器(extender-source generators),其产生的冲击波可直接会聚于治疗点(F1)。碎石机的核心构件包括冲击波源发生器、冲击波聚集系统、冲击波耦联(介质)和结石成像定位系统。
1.2.1 冲击波源及其特性 冲击波源是体外冲击波碎石机的核心技术,它决定着粉碎结石的效果及对患者身体的影响,因为冲击波是在体外发生,然后通过人体而粉碎结石,这就对冲击波的特性提出比较高的要求,包括:①冲击波必须携带足够的能量,当它通过人体作用到结石上时,它产生的内压力要超过结石的强度极限;②要求在合适的介质中传播,耦合进入人体时衰减比较小;③冲击波应具有良好的方向性?聚焦特性;④能够连续不断地产生特性稳定的冲击波压力脉冲;⑤必须对人体组织与脏器无影响,或影响很小。
1.2.1.1 液电式冲击波发生器 这是1980年最早开始应用于临床的机型,它是由位于水下的电极F1高压放电,使水迅速气化产生一定能量的冲击波,经椭球反射体后会聚于F2点,如果人体的肾结石移到这个焦点上,压力波将会透过人体软组织达到结石区,使结石受到压力与应力的作用而击碎结石,如Dornier公司生产的HM3、HM4,国产碎石机大部分属于此型。
1.2.1.2 压电式冲击波发生器 这是第二个被采用的冲击波发生器(1986年),其原理是一个球型的圆盘中排列大量的压电式晶体,当高压电作用于圆盘时这些压电晶体同时膨胀产生冲击波,将冲击波会聚于治疗点而起到碎石作用,如EDAP LT-01(02)型碎石机。尽管压电式冲击波源的峰值压力最高,但因焦斑体积最小,每次释放到结石的脉冲能量较液电式冲击波源小得多,由于其冲击能量的不足,无法一次性完全粉碎结石因而重复治疗率较高,由于压电材料的局限,这类冲击波难以达到足够高的峰值能量,维修困难,费用昂贵,目前已不再使用,退出市场,希望随着新型压电材料的出现及成本的降低,压电冲击波发生器再重放光芒。
1.2.1.3 电磁式冲击波发生器 1987年Wilbert首先报告,其发生器为一个注满水的冲击管,在管中有一个金属膜,其后方为电磁线圈,当一个高压电流通过线圈使线圈放电时,可排斥带相反电荷的金属膜产生冲击波,该冲击波经声学透镜聚焦、入射聚焦(自聚焦)或反射体聚焦作用于结石。它是将电能首先转换成磁能,再将磁能转换成机械能,通过声透镜或反射体又将机械波聚焦后形成焦斑。
1.2.2 各种碎石机性能的比较 各种碎石机性能由于它们所采用的冲击波发生源不同而有所差异。
1.2.2.1 液电式碎石机 优点是有较大的聚焦区域,中等的峰值压力和可变的发生器孔径等优点;缺点是使用寿命较短,重复产生的冲击波不稳定等,这主要是电极使用过程中正负两极间距增大引起,这种间距每增加1mm其斑点焦区扩大1cm范围,使其聚焦点引起较大范围改变,压强下降,周围组织损伤较重。
1.2.2.2 压电式碎石机 优点是冲击波发生器有较长的使用寿命,可采用各种冲击波频率,压电式碎石机有较大的发生器孔径,治疗时很少引起患者不适或疼痛。缺点是聚焦区域较小,尽管传播到聚焦点的能量较大,但由于实际的能量密度小,限制了碎石效率的提高。
1.2.2.3 电磁式碎石机 其冲击波发生器能量介于液电式与压电式碎石机之间,发生器有较长的使用寿命,可连续使用100~200万次,低能量,焦斑范围较小(呈锥型),周围组织损伤少,单位面积压力(压强)大,碎石效果好,目前有取代液电式、压电式碎石机的趋势。
1.2.3 影像定位系统 目前,所有的碎石机均是采用X射线或(和)B超进行定位,各自都存在无法比较和克服的缺点。定位技术和技巧很大程度上取决于操作者的熟练程度,各种定位系统均能满足临床需要。
1.2.3.1 X射线定位系统 按结构,主要分为3种:①双束交叉式 两个交角约为90°的双轴向X射线平时相交点必须和冲击波发生源反射体的第二焦点正好重合;②单束旋转式 工作原理同双束交叉式定位相同,只是用一束X射线接收器旋转到另一角度来完成双束X射线的功能而已;③C臂旋转式 它是一套X射线定位系统,用C臂旋转球管,成图像接收器亦同时转动,进行结石定位,这类X射线定位系统是目前国内外碎石机多采用的定位方式。
X射线定位最大优点是能够透视整个泌尿系统的含钙结石,由于图像的直观性强,结石图像清晰,能方便迅速地寻找结石,准确地进行结石的定位并监测碎石过程,操作技术容易掌握。缺点是X射线对医生和患者均有一定的放射性损害,碎石房间装修要求高,曝光时间要求尽量短,使用X射线剂量应尽量低。对X射线难以观察的“阴性结石”,不能直接定位,要求借助其他方式才能定位。
1.2.3.2 超声波定位系统 B超定位系统的构造主要分为内置式和外置式两种,内置式B超探头位于反射体内,扫描方向与冲击波方向一致。采用高分辨率扇形超声波扫描探头将超声图像上的结石和侧屏幕上的坐标重合即达到精确定位;外置式是将B超探头固定在冲击波发生源的支架上,B超探头置于发射体外,扫描方向与冲击波方向不同轴,进行监测定位,使用较为灵活但定位效果不如内置式。
B超定位碎石机是利用超声诊断仪扫描查找体内结石,准确且迅速地找到结石是定位成功的关键,这要求操作者必须熟悉B超显示的结石图像,同时也要求掌握好碎石机定位机构原理及使用方法,才能定位碎石成功。超声定位的优点是对各种结石(包括阴性与阳性结石)均可直接定位;B超无放射性,对人体几乎无损伤,对一些不宜受X射线辐射部位的结石尤其适用;B超定位可实时连续跟踪、监控;碎石房间装修要求不高,占地面积小。其缺点是操作技术要求高,不如X射线定位直观、准确、快捷,对输尿管中段结石观察比较困难,但若操作熟练,结石定位也很快,碎石效果也很满意。
1.2.3.3 X射线和超声双定位系统 X射线B超双定位是X射线定位系统和B超定位装置安装在同一台机器上,充分发挥X射线定位和B超定位的优点,可以实现全尿路各种结石的治疗,但对操作者要求更高,必须同时掌握两种定位技巧,而且机器造价也较高。
1.3 适应证和禁忌证
1.3.1 适应证 根据动物实验所获得的经验,将ESWL治疗人类泌尿系结石是安全可靠的,然而如同每一种方法引导至临床上使用一样,初期适应证多有一定的限制。早期,ESWL的适应证仅限于全身一般情况良好,直径1cm大小的肾结石,这样能做ESWL治疗的患者只占非选择性患者总数的20%左右,但治愈率可达99%,没有严重并发症。经过一段临床实践后,使ESWL治疗的适应证得到逐步扩大。目前,ESWL的适应证为:①肾结石,直径<2.5cm;②输尿管结石;③膀胱结石。这样,未经选择患者70%以上适合ESWL单一方式治疗,另有20%~25%更复杂的结石病例,可联合应用腔内泌尿外科技术完成,需要开放手术的病例已减少到10%以下。
事实上,ESWL不但需要与经皮肾镜取石相联合,也需要与开放手术相结合,取长补短,在掌握ESWL的适应证选择患者时,要从保护患者的最大利益出发,而选择治疗方法。在非侵入性治疗和侵入性治疗能取得相同效果时应选择非侵入性治疗;对不适合单一ESWL的患者,又不采用经皮肾镜取石和开放手术,最终必然增加患者的痛苦,是不可取的。
1.3.2 禁忌证 Chaussy在总结临床经验的基础上提出体外冲击波碎石机治疗泌尿系结石的禁忌证如下。
1.3.2.1 全身性的因素 包括:①未治疗或不能治愈的出血性疾病,因为它可引起严重的甚至不能控制的血尿,肾周甚至肾实质出血;②失代偿性的心血管疾病;③不能控制的尿路感染;④妊娠;⑤极度肥胖者。
1.3.2.2 局部性的因素 上尿路解剖形态功能异常影响碎石块排出者亦属治疗上的禁忌症。包括:①肾盏颈部狭窄的小盏结石;②肾盂输尿管连接部梗阻伴肾结石;③输尿管狭窄;④良性前列腺增生伴有膀胱结石;⑤尿道狭窄。以上情况均需手术矫正局部畸形。
1.4 并发症及其防治
虽然 ESWL是一种非侵入性治疗方法,但冲击波对人体各组织器官都会产生一定影响,造成一定的损伤,其中少数可发展为严重的并发症,因此了解这些并发症及其产生机制和防治方法对泌尿外科医师极为重要。
1.4.1 石街 石街是由大量碎石屑在输尿管内堆积而成,多见于较大肾结石碎石后形成。
1.4.1.1 形成原因 石街形成有3种形式:①较大碎石块进入输尿管堵塞形成“龙头”结石,其后为细小的碎石屑;②碎石颗粒排出过快,输尿管全程或大部分均为细小碎石屑形成堵塞;③输尿管内有多个较大的碎石块形成堵塞。
1.4.1.2 治疗原则 石街的治疗原则包括:①石街多数为非完全性梗阻,患者如无腰痛发热,无较大的“龙头”结石的粉末型石街可用综合排石治疗;②对“龙头”结石较大者,应及时安排再碎石治疗或经输尿管镜做气压弹道碎石或钬激光碎石术;③患者出现发热特别是高热不退伴有腰部明显胀痛者,则为梗阻合并感染,应及时解除梗阻,必要时可做经皮肾穿刺造瘘术,引流尿液,控制感染,保护肾功能。
1.4.1.3 治疗方法 石街的治疗方法包括:①多饮水利尿,必要时配合药物利尿;②解痉药物;③口服抗生素预防尿路感染;④排石汤或排石冲剂综合治疗;⑤必要时重复石街“龙头”结石碎石术,或膀胱镜输尿管导管扩张术;⑥输尿管镜气压弹道碎石及输尿管镜钬激光碎石治疗。
1.4.1.4 预防 采用低能量分次治疗特别对>2.5cm肾结石,使碎石块<3mm以下,减少排石的困难;对较大部分鹿角形结石每次治疗面积不能太大,分次分区域进行,若治疗后碎石颗粒较多,宜采用患侧卧位的逆引流体位,适当限制活动,防止较多碎石粒同时涌向输尿管而来不及排出;对孤立肾结石大于2.5cm时治疗前可放置双J输尿管导管,防止石街导致尿闭。
1.4.2 出血 体外冲击波碎石后,大多数情况下出血程度较轻,无需特别处理,即可在短期内痊愈。
1.4.2.1 血尿 几乎所有接受ESWL治疗的患者都有不同程度的血尿,这是由于冲击波挫伤肾盂肾盏黏膜的血管或结石撞击损伤黏膜所引起,ESWL后血尿多不严重,肉眼血尿多在1~2日内自然消失。
1.4.2.2 肾实质和肾周出血 动物实验发现,电压18~24KV,冲击波2 000~4 000次,术后24~72h见到肾实质及肾包膜内外均有血肿,这与冲击波能量与次数有关。近年来,国内外碎石机均为低能量型,这种并发症已很少见到。
1.4.2.3 皮肤出血 早期碎石机产生的冲击波经过皮肤时损伤较重,表现为冲击波穿入点皮肤有瘀点、瘀斑;随着碎石机冲击波源的改进,皮肤皮下出血已不常见,偶然出现其程度及范围亦相当有限,少数为水囊与皮肤接触不紧密或水囊内有残留气泡所致,冲击波进入皮肤部位存在空气使冲击波发生散射被皮肤吸收导致局部皮肤损伤加重,另外局部耦合剂过少或质量不佳亦可加重局部皮肤损伤。
1.4.2.4 消化道出血和咯血 早期碎石机由于对位不准确,可引起邻近器官损伤。目前,使用低能量碎石机、B超或(和)X射线双定位,这种并发症几乎不再发生。
1.4.3 高血压 人们对ESWL是否引起高血压这问题一直存在有不同看法,尽管国内外已为此进行了大量的动物实验和临床观察,但至今仍未能得出明确结论。Lingeman等对碎石患者进行随访,平均一年发现8%的患者出现高血压,推测与冲击波引起肾间质或肾周血肿的纤维化有关,但持相反观点者认为上述数值与普通人群的高血压发生率并无显著区别,不足以说明问题。国内学者报告,多数ESWL术后部分患者血压短期升高,但几周后均能恢复正常,因此目前还不明确ESWL后是否一定引起高血压,对此问题尚需做进一步的观察与研究,但临床上在治疗肾结石时应控制冲击剂量和治疗次数,尽量减少对肾组织的损伤,避免可能发生的高血压并发症。
ESWL治疗的成功率高,并发症少,其总有效率达80%以上,适应证已在逐步放宽,但不是所有的患者都适应ESWL治疗,还需严格掌握其适应证与禁忌证以便达到最佳预期治疗效果。
1.5 效果
目前,尽管用微创方法治疗结石的经验很多,但对肾结石的理想治疗仍存在不同观点。Rassweiler等通过分析文献报告的14 000例患者并结合自己2 642例患者的治疗体会对ESWL治疗肾结石进行评价,认为ESWL可作为大多数肾结石患者的首选治疗方法。ESWL被认为是泌尿系结石治疗的一场革命。
ESWL治疗无症状小肾盏结石文献讨论较多。20年前,无梗阻症状的肾盏结石通常行保守治疗,但随访发现68%病人以后合并尿路感染,51%病人出现肾绞痛,40%病人最终需要手术治疗,只有16%病人自行排出结石。ESWL治疗12个月后的肾盏结石排净率,直径<5 mm者达 84%,直径<10 mm者达90%。约50%肾盏结石可排入输尿管而成为输尿管结石,因此早期行ESWL治疗的理由是它可预防结石排入输尿管后造成的严重问题。
ESWL治疗肾解剖正常结石的疗效与结石大小有关。肾盏结石治疗方法的选择取决于很多因素,如结石大小、位置、成分以及尿路解剖和病人的总体健康情况。若单纯考虑结石大小,ESWL治疗直径≤10 mm的结石,不管它位于肾脏何处,疗效都很好;10~20 mm的结石,特别是肾下极结石排净率有所下降;而30 mm以上的结石疗效均不满意;下极直径>30 mm的结石应优先选择经皮肾镜取石术治疗。长期观察发现,ESWL术后24个月仍有结石碎片排出,且结石排净率随观察间期延长而上升。结石排净率和残留率在肾盂和上盏中盏是相似的,而下盏结石病人则结石残留率较高,且易复发。为提高ESWL治疗下盏结石的疗效,可让病人取头低位、放置输尿管支架及在ESWL治疗时用生理盐水冲洗下极或经皮穿刺冲洗下盏,采用这些方法使结石排净率上升到88%。
ESWL治疗肾解剖异常的肾结石,疗效相对较差。包括:①肾漏斗狭窄及肾盏憩室,常在行静脉肾盂造影(IVP)时偶然发现,憩室内结石极少能自行排出,ESWL后3~6个月结石排净率为4%~58%。有人报告用ESWL治疗疗效很好,但应选择结石直径小于10 mm且憩室颈通畅者,而用PCNL治疗结石排净率可达77%~100%。②马蹄肾和肾旋转不良,用ESWL治疗结石排净率为50%~85%,但2年后复发率可达29%,有28%的病人需联合应用PCNL。③海绵肾,ESWL是治疗海绵肾病人结石相关梗阻和感染的理想方法,其目的是减少集合系统内的结石数量,改善肾功能和症状,而不是排尽结石。
2 经皮肾镜取石术
2.1 发展史
经皮肾镜取石术(PCNL)是在经皮肾穿刺造瘘术的基础上发展起来的。1955年Goodwin首先报告经皮肾造瘘术成功地解除梗阻性肾积水,他当时是采用Trocar技术,因无X射线透视引导,仅凭体表标志估计穿刺方向和位置。1965年Bartley、1976年Pederson分别首先采用X射线透视引导及超声引导穿刺,提高了穿刺、置管的准确性和安全性。1976年,Fernström和Johansson报告通过经皮肾造瘘术所建立的通道在X射线透视下套石4例获得成功,他们认为此方法只适用于1.5 cm以下的结石。1981年Alken及1983年Clayman分别成功地施行肾镜直视下超声碎石、液电碎石,使经皮肾镜治疗肾结石的适应证从小于1.5 cm结石扩大到更大的结石,而且碎石效果越来越好,从而使经皮肾镜广泛应用于肾结石的治疗。我国1982年应用纤维胆道镜经皮肾造瘘取石获得成功,并于1984年开展经皮肾镜取石。
2.2 适应证与禁忌证
2.2.1 适应证 ①体积较大结石和鹿角形结石。②下盏结石,因体位和小盏扩张等原因,下盏结石经ESWL后的碎石块有时较难排出。③同时有结石远端尿路梗阻,例如颈部细小的肾盏憩室,先天性和开放性手术后的肾盂输尿管连接部狭窄,都难以期望ESWL后的碎石块能顺利排出。行PCNL时可同时行狭窄部扩张,放置支架管或腔内肾盂切开,有利于防止结石复发及排石。④其他治疗方法失败者,特别是ESWL失败后,体内碎石能将结石破碎。⑤肥胖患者,皮肤至结石距离超过体外冲击波碎石机第二焦点到反射器边缘的距离时,便起不到碎石的作用,此时可考虑先用经皮肾镜取石。
2.2.2 禁忌证 ①全身出血性疾病。②急性感染或肾结核。③严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者。④高位肾伴有肝大或脾大。⑤小的肾内型或分支型肾盂。⑥缺血性心脏疾患。⑦未纠正的糖尿病。⑧安装心脏起博器而术中需用液电碎石者。
2.3 设备和器械
2.3.1 穿刺引导装置 经皮肾穿刺引导装置可选用超声波或X射线透视两种。X射线透视最好带C臂透视装置。超声引导装置可选用线阵或实时成像仪,最好有专用穿刺探头,但也可用附加穿刺导向器装置的普通探头。超声引导能显示穿刺部位的肾内主体结构,可以准确掌握穿刺深度和方向,穿刺成功率高,而且不需要注入造影剂显示收集系统,术中免去X射线辐射,故对于造影时肾盂、肾盏显示不佳,肾积水不明显,严重氮质血症,孕妇,造影剂过敏的患者,更适合超声引导定位穿刺。由于经皮肾镜取石通常需要将穿刺通道扩张很粗(一般扩张至24F,但如果使用微造瘘经皮输尿管肾镜取石时可使用较小的14F~18F通道),而超声引导装置不能像在X射线透视下注入造影剂,使收集系统显影,便于扩张器准确扩张皮肾通道,故经皮肾镜取石时一般多选用X射线透视引导或与超声引导相结合。
2.3.2造瘘器械 器械包括穿刺针、导丝及扩张器。
2.3.3 肾镜 这是PCNL必备的器械。当前使用的肾镜主要是硬性肾镜,由镜身、镜鞘和闭孔器3部分组成。镜身用金属制成,不能弯曲,长约20 ~22 cm,其内除有光学透镜结构外,尚有12F操作中心孔道,除能进行连续灌洗外,还可用以通过套石篮、取石钳和各种碎石探头等器械。镜鞘亦用金属制成,规格有16.5F~26F,闭孔器远端呈圆锥形,其中心呈中空,可以通过直径0.089 ~0.097 cm的导丝。硬性肾镜又有两种:①直角肾镜 直角肾镜的视角一般为0°~5°。这种肾镜的目镜与物镜不处在同一直线上,因此,取石钳、套石篮及碎石探杆等器械均可在直视下进行操作。在置入操作器械后,通过灌洗液的量每分钟仍达500ml~600ml,使术中视野能够始终处在较清晰的状态,有利于器械的操作。②旁视肾镜 有两种类型,一种带有镜鞘,除内窥镜以30°夹角装配侧臂观察系统外,其他构造与直角肾镜基本相似;另一种不带镜鞘,其结构是将光学传导系统、灌洗及器械操作中心槽与卵圆形的外壳组合成一个完整的工作部件。由于其截面设计成卵圆形,增加了肾镜与工作鞘之间的间隙,使得较大的结石碎屑能够经此间隙被冲洗出来。
2.3.4 取石器械 经内窥镜直视下直接摘取结石,对经皮肾镜来说是最简单有效且损伤最小的方法,也是经皮肾镜最常用的方法。取石器械分为硬性与可曲性两类。常用的取石器械:①各种套石篮,例如三钢丝、四钢丝、六钢丝齐尾套石篮、线形尖套石篮等;②各种取石钳,例如可曲性回缩三辐射结石夹持器或夹持钳、硬性回缩三辐射结石夹持器或夹持钳、硬性鳄口钳、硬性取石钳等。
2.3.5 碎石器械 常用的碎石器械包括气压弹道碎石器、激光碎石器、液电碎石器、气压弹道/超声联合碎石器等。
2.4 并发症
PCNL虽然是一种微创手术,但如果掌握不好,仍有一定的死亡率和并发症出现。术后死亡率约为1.0%~2.0%,其原因主要是连续发生并发症所致。并发症发生率由于各人对列入并发症的标准和经验不同,可以从4%~40%,甚至达70%,有人甚至将PCNL中曾经输血或术后体温达38℃以上均列入并发症,但严重并发症(如术中大出血、延迟出血、败血症、邻近器官损伤等)发生率低于5%~6%,并发症可发生在穿刺、扩张、肾造瘘管的插入、留置、拔除,以及取石、碎石的任何一个过程中。
3 输尿管肾镜取石术
3.1 发展史
1969年Marshall首次报告应用9F纤维输尿管软镜进行输尿管镜检查并观察到输尿管结石。1970年在第15届国际泌尿外科会议上,日本的Takayasu和Aso也报告了输尿管软镜对输尿管和肾脏进行检查,但由于当时的输尿管软镜没有冲水通道,窥镜的清晰度较差,工作通道少且狭窄,使输尿管软镜仅局限于输尿管检查而未能广泛应用。1977年Goodman首次报告应用小儿膀胱镜观察成人的输尿管。1978年Lyon使用小儿膀胱镜对一名妇女检查时,也发现硬直的膀胱镜能进入输尿管,同时清楚地观察到输尿管结石并用取石钳将结石取出。1979年西班牙Perez-Castro设计了第一条输尿管硬镜并用此镜检查输尿管而且还治疗了部分输尿管结石。此后,输尿管硬镜在世界各地广泛应用于输尿管的检查和输尿管结石的治疗。
我国于1976年应用输尿管软镜,进行输尿管和肾盂疾病的诊断,1984年开始应用输尿管硬镜治疗输尿管结石。现在,输尿管镜取石术已基本普及到地市级医院,有些县级医院甚至卫生院也能开展此项技术。国内有多家医院应用输尿管镜治疗输尿管结石超过千例以上,均取得了较好效果。
3.2 适应证与禁忌证
3.2.1 适应证
理论上,输尿管任何部位结石均可采用输尿管镜取石,但输尿管结石一般应首选ESWL。对于体外冲击波碎石机定位困难、治疗失败及碎石后形成石街的输尿管结石则可采用输尿管镜治疗。如结石直径小于0.8 cm,形状规则,表面光滑,结石与输尿管壁间存在间隙,结石周围无输尿管息肉包裹可采用套石术;如结石直径大于0.8 cm,形状不规则,表面不光滑,结石嵌顿或其周围被息肉包裹以及ESWL后形成的石街则采用碎石法。
3.2.2 禁忌证 ①全身出血性疾病。②未被纠正的严重高血压、糖尿病及心功能不全。③泌尿系统感染急性期,控制感染后方可进行。④输尿管开口和输尿管壁段狭窄经扩张后输尿管镜仍然不能通过者。⑤有盆腔外伤、手术及放射治疗史导致输尿管瘢痕狭窄,而结石在狭窄部之上。
3.3 设备与器械
3.3.1 输尿管肾镜 种类较多,根据镜体可曲性分为不可弯曲的输尿管硬镜和可弯曲的输尿管软镜两大类。
3.3.1.1 输尿管硬镜 根据镜体长度、镜体粗细及目镜和物镜位置等可再细分类。①根据镜体长度,可分为输尿管长镜(又称输尿管肾镜或输尿管肾盂镜,一般长40~46 cm)和输尿管短镜(又称输尿管镜,长33 cm)。②根据镜体外径粗细,可分为输尿管粗镜(12.5F或13.5F)和输尿管细镜(7F、8.5F和9.5F)。③根据目镜与物镜的位置是否在同一直线上,可分为直视输尿管镜和旁视输尿管镜(图6-23)。直视输尿管镜的操作通道只能通过可曲的器械(如套石篮、细的液电碎石探杆、输尿管导管等),但不能通过不可曲的硬直器械(如细直的超声波和气压弹道碎石探杆、取石钳、活检钳等);而旁视输尿管镜的操作通道,这两种器械均可通过。
目前,临床上广泛应用8.5F和9.5F旁视输尿管短镜治疗输尿管中下段结石,但对输尿管上段结石还是应用输尿管长镜。
3.3.1.2 输尿管软镜 分为单纯观察镜和观察治疗兼用镜两种。单纯观察镜外形如输尿管导管,由于没有操作通道而不能进行治疗。观察治疗兼用镜有6.9F、7.5F、9.8F几种型号。输尿管软镜为0°,视野为90°,景深为0.1~5.0 cm,通过操作柄可将镜端部向上弯曲180°,向下弯曲100°,这样镜端很容易进入肾内各盏中,特别是容易进入肾下盏,是目前较理想的输尿管软镜。
3.3.2 体内碎石器
较大的结石在取石前须碎石,碎石器有5种:超声碎石器、液电碎石器、激光碎石器、气压弹道碎石器、电子能动碎石器。
3.3.3 取石器
输尿管镜直视下取石的器械有套石篮和取石钳两种。原则上稍大的结石用套石篮,较小的结石用取石钳。
3.3.4 引流管
经输尿管镜可以放置的引流管有5F~6F输尿管支架管,包括单尾输尿管支架管和双尾输尿管支架管。
3.4 并发症
输尿管肾镜取石最常见的并发症是输尿管穿孔、狭窄和感染。随着器械不断改进及技术的熟练和经验的积累,并发症的发生将会越来越少。
3.4.1 置镜失败 输尿管镜不能插入输尿管口或虽能插入却不能顺利通过输尿管壁间段,或受阻于输尿管腔内某处。
3.4.1.1 原因 ①下尿路梗阻如尿道狭窄、前列腺增生;②输尿管口及壁间段输尿管狭窄;③输尿管狭窄或扭曲;④输尿管痉挛。
3.4.1.2 处理 ①下尿路梗阻先行手术治疗;②壁间段输尿管狭窄可试用导丝加气囊扩张或放置双猪尾式内支架管缓慢扩张后行二期输尿管肾镜术;③输尿管狭窄先行扩张或内切开;④对输尿管痉挛,可行药物解痉,水压或气囊扩张,加用润滑剂或换用小口径的输尿管肾镜等方法解决。⑤术前逆行输尿管造影,了解输尿管的形态有助于顺利通过输尿管肾镜。
3.4.2 输尿管黏膜下损伤、假道 这是最常见的而又容易被术者忽视的术中并发症。
3.4.2.1 容易发生的部位 ①输尿管口和输尿管膀胱壁段 由于输尿管口和输尿管行程成角,在逆行插管时,导管和导丝未能顺着输尿管进入,而是插入黏膜内造成损伤;②输尿管扭曲成角的部位 输尿管正常解剖行程上有几处转角,如输尿管膀胱连接部、输尿管跨越髂动脉处以及由于肾积水和结石嵌顿造成输尿管上段扭曲、成角。在这些部位逆行插导丝时,一旦导丝不能顺应输尿管的转角而行走,以致导丝头部抵住黏膜处,此时,如术者继续强行上插,常可造成黏膜损伤和假道。黏膜下损伤是一种轻微的输尿管损伤,如果能及时发现,将导丝或导管抽回,并在输尿管镜下放回到正确的输尿管腔内,对患者无任何危害。
3.4.2.2 预防 ①逆行插管时,动作要轻巧,最好先行输尿管逆行造影,然后再插上导管和导丝,要随时体会自己的手感,一旦遇到阻力就应停止,不要强行上插;②遇到输尿管口和输尿管行程成角逆行插管时要在清楚地见到正确的输尿管腔后再插上导丝;③输尿管镜沿导丝上镜时(套入法),要密切注意导丝是否造成黏膜下损伤,如发现导丝不在腔内而在黏膜下,应及时拔出,并将导丝放回正确的输尿管腔内。
3.4.3 输尿管穿孔
3.4.3.1 原因 ①输尿管镜鞘尖端、导丝、取石钳、套石篮在插入过程中可能穿透输尿管壁;②较长时间使用超声波碎石器和不适当地使用液电碎石器。
3.4.3.2 症状 局部液体外渗和腹胀。
3.4.3.3 处理 ①较轻的输尿管穿孔留置输尿管内支架管;②如穿孔太大或置入内支架管无效,可行经皮肾造瘘或开放手术修补穿孔。
3.4.4 出血 输尿管镜取石术后,通常从支架管引流出淡红色尿液,一般在1~3日后转清。原则上不需要任何特殊的处理。
3.4.5 输尿管狭窄
3.4.5.1 原因 ①术中输尿管穿孔撕裂后尿外渗引起输尿管周围组织纤维化;②留置支架管压迫造成输尿管缺血坏死而狭窄;③超声或液电碎石时探头热损伤所致狭窄;④术后反复感染所致的狭窄。
3.4.5.2 处理 输尿管狭窄的处理是个复杂的问题,需根据具体情况制定合适的治疗方案:①气囊导管扩张法 输尿管狭窄首先应选择扩张法进行治疗,在导丝引导下将气囊扩张管插入输尿管内,并将气囊置于狭窄的中心位置,在X射线荧光屏下向气囊内注入稀释的造影剂约3ml,扩张1min,反复多次,直至X射线下证明狭窄段完全扩开为止;②输尿管壁段及开口处狭窄处理 壁段及开口处损伤造成的狭窄多可经过扩张而解决,也可在X射线监视下,用输尿管剪刀或电刀切开狭窄处,放置支架管;③输尿管狭窄的开放性手术治疗 输尿管狭窄经非手术治疗失败,需行开放性手术治疗。肾盂输尿管连接处狭窄可行肾盂输尿管成形术;输尿管狭窄段较短时可行输尿管端-端吻合术;下段输尿管狭窄可行输尿管膀胱吻合术;若输尿管损伤范围过长,其他方法难以修复时,可选用肠管代替或自体肾移植术。
3.4.6 发热 多数表现为低热,部分术前合并尿路感染者,由于术中灌注导致返流性感染,术后可出现高热。预防方法包括:①术中最好使用甘露醇作冲洗液,灌流液压力不应超过3.92kPa(40?H2O);②术后必需留置的引流管最好使用内腔较粗的导管,以增强引流效果;③术前术后应用有效抗生素控制尿路感染。
3.5 效果
输尿管结石可行原位ESWL,结石清除率可达73%~100%;采用经尿道输尿管镜治疗下段输尿管结石,成功率可达86%~100%。硬性输尿管镜容易安全进入输尿管下段,治疗结石成功率高,并发症少,不需要常规扩张壁内段输尿管。根据结石大小,首先选择套石篮,创伤小,操作时间短、恢复快。如果结石太大,无法套石或钳夹,应当先碎石,碎石技术包括超声、气压弹道碎石、液电碎石及钬激光碎石。钬激光纤维可通过软输尿管镜,更适合于上段输尿管结石及肾结石。
第三代超声/气压弹道碎石机是将气压弹道碎石和超声碎石技术结合起来的一体机,对于大结石或硬结石先用气压弹道碎石机将结石击碎,然后再利用超声碎石机将小结石一一粉碎吸出,整个碎石取石过程中不需要更换输尿管镜,从而减少了对输尿管口及输尿管的损伤机会。第三代超声/气压弹道碎石机与单纯气压弹道碎石及钬激光碎石的最大区别是,在碎石的时候,可以将碎石颗粒同时吸出,吸出的结石小如米粒,这项技术显然比单纯气压弹道碎石或钬激光碎石更优越。
4 经尿道膀胱结石碎石术
4.1 适应证
各种大小的膀胱结石。直径小于2cm者,可在窥视下机械碎石;大于2cm者,则需要配合气压弹道碎石术或液电碎石术或钬激光碎石术。若患者条件许可,则可同时处理结石病因,如经尿道前列腺电切术等。
4.2 设备与器械
4.2.1 膀胱镜或肾镜 膀胱镜进行膀胱镜检查,不但要了解结石情况,还应了解膀胱内有无其他病变及结石形成原因。在窥视下,结石清晰可见,重新评估结石大小。
4.2.2 碎石器 包括机械碎石器和动力碎石器。常用机械碎石器有钳嘴式和筒切挤压式式,其中筒切式碎石器强度大,可以挤压碎坚硬结石,效果较好。一般不推荐所谓的“大力碎石钳”,因其前端弧度较大,不易经尿道放入膀胱,容易导致尿道损伤。碎石时,先看清结石,然后即可用碎石器逐渐将结石夹碎。对于膀胱大结石,在取石前须碎石,常用动力碎石器包括超声碎石器、液电碎石器、激光碎石器、气压弹道/超声联合碎石器,可先将大结石击碎,然后再按小结石处理。
最近,瑞士EMS生产的第三代气压弹道/超声联合碎石器,可先将大结石击碎,然后利用超声碎石吸管,边碎石边将碎石颗粒吸出,可以快速清除结石,临床效果满意。
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