胱氨酸结石的诊断与治疗

谷现恩  闫治安  潘柏年  孙昌惕

作者单位：100022  北京，北京市垂杨柳医院泌尿外科（谷现恩、闫治安）；100034  北京大学泌尿外科研究所（潘柏年、孙昌惕）

 

胱氨酸结石只占尿石症的1%～3%。虽然少见，但因胱氨酸结石术后极易复发、体外冲击波碎石术（ESWL）常不能将其粉碎、经皮肾镜取石术（PCNL）后残余结石率较高，故胱氨酸结石的治疗是一个非常棘手的问题。1988年以来，作者治疗胱氨酸结石16例，其临床表现及治疗原则有一定的特殊性，报告如下。北京垂杨柳医院泌尿外科谷现恩

一、资料与方法

    1.临床资料：16例胱氨酸结石患者，男9例，女7例。年龄8～32岁，平均24.9岁。起始发病年龄1～22岁，平均15.9岁。单侧肾结石7例，双侧结石9例，合并输尿管结石者2例。鹿角状结石12例，余4例为多发结石。反复排石者13例，有家族史者6例，手术史者11例，手术次数1～3次。尿中胱氨酸浓度为434mg/24h～1282mg/24h，平均746mg/24h。

2.治疗方法：经常自排结石而未行外科治疗1例；开放手术者3例；体外冲击波碎石者10例；经皮肾镜取石(PCNL)者4例；经皮肾造瘘者6例；经膀胱镜逆行输尿管插管2例；通过肾造瘘管及输尿管导管行局部灌注THAM-E溶石者12例。

二、结果

3例开放手术，结石取净。10例行ESWL，结石完全粉碎自排3例，其中2例为混合结石，1例为直径1.0cm的纯胱氨酸结石；结石未完全粉碎者7例，均为较大或鹿角状纯胱氨酸结石，后改为PCNL或经皮肾造瘘。4例行PCNL，取出大部分结石，均有部分结石残留。ESWL后6例侧肾结石通过经皮肾造瘘管，4例侧肾结石通过PCNL后留置的肾造瘘管，2例输尿管结石病人通过逆行输尿管插管，使用THAM-E冲洗灌注溶石，历时5～61天。结果，6例侧肾结石及2例输尿管结石全部溶解，另4例侧肾结石近全部溶解，残余肾盏小结石。溶石期间，病人耐受良好，未出现明显并发症。出院时嘱病人长期口服枸橼酸钾和/或乙酰半胱氨酸，预防结石复发。

三、讨论

    胱氨酸结石由尿中胱氨酸过饱和所致。胱氨酸尿是肾近曲小管和空肠粘膜对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸转运不良的遗传性缺陷。胱氨酸结石只见于纯合子胱氨酸尿病人。胱氨酸结晶主要取决于尿中胱氨酸浓度和尿液酸碱度，尿量少也起一定的作用。目前，未发现结晶抑制物或促进物。

    1.胱氨酸结石的诊断  胱氨酸结石的诊断依据其临床特点、尿氨基酸分析、尿液分析和结石分析。胱氨酸结石患者临床表现比较特殊，尤其应该引起注意：①胱氨酸结石形成于儿童，20～30岁是发病高峰年龄段。本组病例平均年龄24.9岁，平均起始发病年龄为15.9岁；②多有反复排石史，结石表面呈光滑黄腊样；③易形成双肾多发或鹿角状结石；④胱氨酸结石含硫量较高，同钙石一样属X线显影结石，只是结构较均匀，平片上似毛玻璃状，显影较含钙结石为淡，静脉尿路造影片上可呈负性充盈缺损；⑤结石多见于上尿路，偶见于下尿路；⑥尿中胱氨酸含量升高；⑦术后极易复发，可有数次手术史；⑧ESWL不易粉碎纯胱氨酸结石。本组病例中有2例因多次碎石无效而想到本病。所以，对于发病年龄较小者、反复排石者及ESWL不易粉碎的结石，应想到是否为胱氨酸结石，应进行尿中胱氨酸测定，对排出结石应进行结石成分分析，以早日明确诊断。

    2.胱氨酸结石的治疗  对于较小的或混合胱氨酸结石，ESWL治疗效果良好，但对于较大或鹿角状纯胱氨酸结石碎石效果欠佳。其原因是胱氨酸结石基质丰富，结构均匀而无冲击波作用的界面。本组2例混合结石，1例小纯胱氨酸结石完全粉碎自排； 7例较大或鹿角状纯胱氨酸结石，未完全粉碎。PCNL治疗鹿角状结石效果肯定，但残余结石率较高。本组中3例鹿角状结石行PCNL，均有结石残留。

    胱氨酸结石易在碱性环境中溶解，且可与硫醇类药物发生二硫化物交换反应。体外溶石试验发现氨基丁三醇-E（THAM-E）效果最好^[1]。ESWL或PCNL可使结石碎解，增加溶石表面积，缩短治疗时间。本组10例侧肾结石ESWL或PCNL后，利用THAM-E局部冲洗溶石治疗，效果满意。2例输尿管结石单独行溶石治疗，结石完全溶解。病人耐受良好，未出现明显并发症^[2,3]。作者认为，对于较大或鹿角状胱氨酸结石，在ESWL或PCNL后，结合化学溶石疗法，是治疗胱氨酸结石的较优方案。

    3.胱氨酸结石复发的预防  胱氨酸结石极易复发，故预防结石复发就显得非常重要。胱氨酸结石的预防和溶石治疗措施包括：①减少胱氨酸摄入；②增加液体摄入，以降低尿胱氨酸浓度；③碱化尿液，以增加胱氨酸的溶解度；④应用硫醇类药物，通过硫醇类二硫化物交换反应以提高胱氨酸的溶解度^[4]。

    限制胱氨酸摄入在成年人可能有一定作用,限制饮食对儿童是不适宜的。 提高液体摄入量使尿液增加，可降低尿胱氨酸浓度。为防止夜间高浓度的胱氨酸尿，建议睡前和晨2时各饮水500ml。同时多吃柑桔及饮用果汁，有助于保持尿液呈中性或偏碱性。维持稀释的碱性尿是预防和溶解胱氨酸结石的基础。胱氨酸的溶解度也明显依赖于尿pH值。碱化尿液药物包括碳酸氢钠、枸橼酸钾、枸橼酸合剂或乙酰唑胺等。口服枸橼酸钾后，尿中枸橼酸盐升高，从而抵消了因尿pH升高而导致的磷酸盐过饱和和结晶作用；由于钠离子有增加尿胱氨酸排泄的作用，故倾向于用枸橼酸钾来碱化尿液。硫醇类药物中，D-青霉胺最早用于治疗胱氨酸尿，但副作用较多且严重，限制了临床应用。乙酰半胱氨酸治疗胱氨酸尿并取得了良好效果，其作用机理同D-青霉胺。口服耐受良好，无明显副作用。口服碱化药物和硫醇类药物可预防新结石形成，长期应用也能溶解业已存在的胱氨酸结石^[4,5]。

参考文献

 

1  Heimbach D, Jacobs D, Muller SC, et al. Improving cystine stone therapy: an in vitro study of dissolution. Urology,2000,55:17-21.

2  Schmeller NT，Kersting H,Schueller J, et al. Combination of chemolysis and shock wave lithotripsy in the treatment of cystine renal calculi. J Urol, 1984, 131:434-438.

3  谷现恩，孙昌惕.氨基丁三醇-E（THAM-E）局部冲洗溶解胱氨酸结石.中华外科杂志,1990年,28:265-267.

Gu XE,Sun ChT. Dissolution of cystine calculi by irrigation with tromethamine-E. Chin J surg, 1990, 28:265-267.

4  Ng CS,Streem SB. Contemporary management of cystinuria. J Endourol, 1999, 13:647-651.

5  Barbey F, Joly D, Rieu P, et al. Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal on long-term results. J Urol, 2000, 163:1419-1423.