脊柱侧凸手术治疗最新研究动态

Spine杂志2007年11月15日出版了一期脊柱侧凸的专辑，本文主要就其中手术治疗方面比较重要的研究结果作一简述如下：

胸腔镜下青少年特发性脊柱侧凸矫正是近年来脊柱侧凸矫正手术的进展之一，但是文献缺乏大宗病例的长期随访报道。Norton等（Spine, 2007, 32(24):2777-2785）报导了45例青少年特发性脊柱侧凸患者使用胸腔镜治疗后的临床随访结果，该组病例来自3家医院，随访平均长达4.6年（2-8）。手术固定的节段从T7到L3，手术时间是5.77h（3.8h～6.92h）；住院时间是2.9d（2-7d），结果发现侧凸矫正87.3%，最终随访时均未发现明显丢失。术后4周所有患者都已不用镇痛药，返校上课是在术后2-4周。出现3例并发症，1例胸壁麻木，3周后好转；2例出现肺粘液性渗出，经引流后2周后痊愈。作者认为在胸腔镜下进行青少年特发性脊柱侧凸矫正可以获得和传统后路手术一致的矫正效果并很好维持其效果，同时又具备手术创伤小、恢复快、并发症少的优点。北京朝阳医院骨科海涌

成人脊柱侧凸固定融合下方是否为L5一直是脊柱外科学者争论的焦点，Kuhns和Birdwell等就矫正胸腰段畸形时下端固定止于L5时L5S1椎间盘的转归进行了平均长达9.4年（5-20）多中心回顾性随访研究(Spine, 2007, 32(24):2771-2776）。31例患者平均年龄45岁（20-62），使用X线和SRS-24进行影像学和生活质量评价。L5S1椎间盘退变情况采用Weiner分级进行评价，其中0-1级被认为是健康，2-3级被认为是退变。结果发现术前L5S1正常的26名患者，随访期末有18例（69%）出现继发椎间盘退变，其中7例再次手术融合到骶椎。作者分析出现继发退变的危险因素包括：脊柱融合范围较长，从上胸椎到L5；腰椎前后联合融合，以及术后腰椎矢状位前凸减少等。从这一结果可以看出，成年脊柱侧凸融合到第五腰椎后，远端间盘出现退变的几率很高，如何解决这个问题还需要进一步的研究。

神经系统并发症一直是脊柱侧凸矫正手术的严重并发症，既往报道较多。近年来随着三维矫正技术的发展和应用，脊柱侧凸矫正手术的神经并发症究竟如何，Diab等发表的文章（Spine, 2007, 32(24):2759-2763）可以给出结论。这是一个由脊柱畸形研究组（Spinal Deformity Study Group, SDSG）牵头进行的多中心前瞻性研究，研究对象为2003年-2006年在美国28个脊柱中心接受青少年特发性脊柱侧凸矫正手术的1301例患者。研究统计了上述手术患者的神经损伤并发症并分析了原因。结果发现有9例出现神经系统并发症（0.69%），其中4例脊髓损伤，2例神经根损伤，3例硬膜囊损伤。所有的并发症都在术后3个月内好转。作者指出造成上述损伤的主要原因包括椎弓根螺钉植入偏差、椎板下钢丝使用和矫正程度大引起神经牵拉。因此现代三维技术矫正脊柱侧凸仍然无法避免神经损伤，仍然需要我们在手术中的谨慎操作来尽力避免神经损伤这一灾难性的并发症。

手术后感染是脊柱手术的严重并发症之一，而脊柱侧凸矫正手术由于手术部位的广泛而且大量金属内植物的使用而更容易出现感染并发症。而出现了术后感染的处理始终是一大难题。Ho等对1995-2002年间在三个中心因脊柱侧凸行后路器械融合的622例患者进行了回顾性分析（Spine, 2007:32(24):2739-2744），结果53例患者术后发生感染（8.5%），其中早期感染（6月内）31例（58%），晚期（6月后）22例（42%）。43例在第一次清创引流时保留内固定物，其中20例（42%）需行第二次清创。另外10例首次清创就取出内固定，而仅2例（20%）需行二次清创。革兰氏阴性的葡萄球菌是术后感染最常见的致病菌，本组中25例（47%）培养结果呈阳性。作者认为，脊柱侧凸术后感染在清创时保留内固定，仍有一半患者会复发；而取出内固定，又有可能使畸形加重，因此需要慎重决定。而既然主要的致病菌是革兰氏阴性葡萄球菌，术前应预防性应用针对该细菌的抗生素。

脊柱侧凸后路矫正术后近端临近节段后凸是青少年脊柱侧凸后路手术的并发症之一，Kim等（Spine, 2007, 32(24):2731-2738）回顾性分析了410例青少年特发性脊柱侧凸患者的临床资料来确定后路矫形术后近端邻近节段后凸畸形的发生情况。这些患者平均年龄14.7岁（10.6-20岁），男性73例，女性337例，手术采用三种不同的方法（全钩棒结构、上方钩棒下方钉棒结构和全钉棒结构）行后路节段性固定融合，术后随访至少2年。邻近节段后凸是指固定融合的上端椎体的下终板和邻近节段的上2个椎体的上终板之间的Cobb角大于等于10度者，且在术后2年随访时较术前大10度。结果发现术后2年时邻近节段后凸畸形的发生率为27%（111/410）。而可能导致术后近端相邻节段后凸的危险因素有：术前后凸增大、术后脊柱后凸显著减小、接受后方胸廓成形术者，以及男性。术后邻近节段后凸的出现与融合椎体的数量无统计学差异（P=0.12），与固定时上端止于T2、T3、T4、T5无关（P=0.75）。青少年特发性脊柱侧凸术后邻近节段后凸发生主要跟胸椎后凸程度、术后即刻的后凸减小程度、是否行胸廓成形术及性别有关。同时该研究结果也显示，尽管邻近节段后凸畸形，不会影响术后SRS生活质量问卷的结果。