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- 黄金昶_(附)主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学第三附属医院
科室:
肿瘤中心
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- 作者:黄金昶_(附)|发布时间:2010-01-22|浏览量:269次
(2)个体化治疗
①据分期选择:Ⅰ期、ⅡA期首选手术切除,术后切缘不净者作放化疗。ⅡB期、Ⅲ期目前主张同步放化疗,同步放化疗之后手术较单纯手术有明显的生存优势。
Ⅳ期食管癌患者选择以紫杉醇、吉西他滨、多西紫杉醇、伊立替康加顺铂的方案。②据病理类型选择:国外食管腺癌患者较多,而我国食管鳞癌患者较多,目前的国外尚无大宗的食管癌临床观察证实哪个化疗方案分别对鳞腺癌有优势。我个人认为之所以我国食管鳞癌患者多,与其喜进热食、烫食、饮热酒有关,所以治疗食管癌可以参考肺癌的鳞腺癌化疗方案选择。目前靶向治疗药物治疗食管癌主要选用腺癌患者,如食管癌患者无论何种类型出现阳虚者都可以应用吉非替尼、厄洛替尼。北京中日友好医院中西医结合肿瘤内科黄金昶
③据运气学结论选择:运气学我在前面反复多次论述,如临床实在辨别不清,可用运气学来帮助用药,根据出生时运气学结合发病时运气学得出影响发病的主要因素,来确定患者食管病变是痰热还是寒湿,如此用药效果会好一些。
因为北京地区食管癌患者比较少,对食管癌的个体化治疗体会不多,仅有点滴认识供参考。
三.祖国医学辨证要点
1.病因病机
一般认为食管癌主要由于正气不足,毒邪内侵,以致气滞、血瘀、痰凝、毒聚相互胶结而发为噎嗝。该病初起正气多为脾肺两虚,气阴不足;日久渐伤肾阴,出现脾肺肾俱虚。
2.辨治要点
《素问?阴阳别论篇第七》云:“二阳结谓之消,三阳结谓之膈”,“结”为气血不疏畅之意大家没有异议。但对此处“三阳”概念王冰、马莳、张志聪等人认为是手足太阳经,是按内经一阳少阳、二阳阳明、三阳太阳而论的,这与前面“二阳结谓之消”容易对应,注解中对二阳、三阳为病的解释有许多牵强附会之处,不被大家临床所认同。我认为三阳结是一阳、二阳、三阳互结容易形成“膈证”,这比较符合临床,一阳为少阳相火,主火;二阳为阳明燥金,主燥;三阳为太阳寒水,主水,三阳结为痰水火燥互结而发病,这符合食管癌的病机特点;三阳结谓之膈在藏腑而言,与肝胆、肺大肠、肾膀胱关系密切,也符合食管癌的病机特点。另外从运气学角度看,绝大多数食管癌患者生辰一阳、二阳、三阳并存,这也佐证了一阳、二阳、三阳互结形成膈证。
有人会问“二阳结谓之消”的是哪两个“ 阳”,我认为既可以一阳二阳结、二阳三阳结、一阳三阳结,这几种情况皆符合消渴的病机。
既然水火燥互结为食管癌的病机,那么治水必化痰利水散结、治燥必养阴润燥、治火必清热解毒,化痰散结利水养阴润燥清火是食管癌的治疗大法,历代医家遵从这一点。历史上许多医家认为精血不足与噎嗝形成密切相关,主张大补阴血,这一点对晚期食道癌患者有一定治疗价值。
我在三焦辨证补充部分谈到了位于胸腔肿瘤有胸腔肿瘤特点,胸居阳位,胸阳不足,易为痰浊上蒙。心肺居胸中,心为太阳,胸部患病容易胸阳不足;肺主气通调水道,胸部疾病容易气滞、气阴不足。胸阳不布、气阴不足、痰浊上蒙是食管癌的主要病机。然而临床可见食管癌患者舌质多紫暗,说明存在瘀血,这与久病多瘀密切相关。食管癌患者古称噎嗝,容易呕吐、进食哽噎,此为胃失和降表现,可以说食管癌有不同于胸腔肿瘤的是兼有胃的因素。食管癌患者多消瘦,古代归为虚损范畴,《医门法律》指出“治法当以脾肾两藏为要,肾乃系元气者也,脾乃养形体者也。凡虚损久病理脾无起色者,莫不与肾有关。且肾阴虚者远较肾阳虚者为多。治疗之关键在于固精”,治疗食管癌补肾非常重要。由此可见,痰气瘀毒燥是致病之邪,肺胃脾肾失调是病之本。治病之法为益气养阴润燥和胃祛痰化瘀解毒。
既然食管癌是由虚引起,补虚是治本之道。补虚以补肺润燥、健脾益气、补肾养阴佐以温阳,补肺润燥用百合、沙参、麦冬,健脾益气用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、陈皮,补肾养阴用熟地、当归、阿胶,温阳用细辛、干姜、附片。
邪实为痰气瘀毒燥,是正虚的病因及病理产物,也是疾病发展的重要诱因。其中痰为邪气之首,是食管癌最常见的病理产物和致病因素,瘀毒燥多为痰所生或为痰所伴,所以在食道癌治疗中宽胸化痰非常重要,宽胸化痰药物为瓜蒌、黄药子、半夏、胆南星、郁金等;除用宽胸化痰药物外,补脾肺肾皆有助痰消,古称“肾为生痰之本,脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,肺润则水道调畅痰不易生成,脾健后痰无源可生又助胃降,肾足后痰无根易消。血瘀宜活血化瘀,选用莪术、威灵仙、蜈蚣、水蛭等,血不利则为水,活血即能祛瘀,又能利水化痰。癌毒当以毒攻毒,肿瘤形成的根本原因虽然在于正气不固,但肿块形成必有毒邪蕴结,在治疗过程中,仅用扶正化痰活血类药物实难奏效,非攻不可中病,当予以毒攻毒之药,选用壁虎、斑蝥、蟾皮、黄药子、硇砂、土元等。传统医学认为“痞坚之下必有伏阳”,且胸居阳位易为火扰,故应佐加清热之品,如金银花、瓜蒌、炙杷叶、石斛等等。食管属胃,应加和胃药物,如半夏、怀山药、炒谷芽、焦山楂、旋覆花等。
当然临床也常见寒水凝结者,症见疼痛明显、饮证表现、舌淡紫,此时应在扶政祛瘀抗癌基础上加细辛、附片、干姜、吴茱萸、茯苓、泽泻等温阳化饮。
3.个体化治疗
(1)据阴证、阳证加减:食管癌的临床表现分为阴证、阳证,阴证阳证的鉴别诊断参考总论相关部分,不论哪种类型治疗皆应润肺健脾固肾化痰祛瘀和胃,区别在于是清热还是化饮,阳证清热阴证温阳化饮。
(2)据运气学加减:据生辰运气学或发病时运气学推断哪些因素是食管癌重要影响因素,辩证指导用药,疗效会有所提高。
(3)据转移灶加减:食管癌容易淋巴结、肺与肝转移,淋巴转移为痰湿流注加强化痰利湿;肝转移为血虚当补肝血;肺转移为肺气阴不足、痰湿不化,应加强补肺之气阴、化痰散结;多个脏器转移元气已大虚,应大补元气。
(4)据症状加减:食管癌患者可出现各式各样症状,临床可根据各种症状加减,后面对食管癌疑难症状处理由专门论述。
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