黄金昶讲义7-肿瘤患者发热的治疗经验

肿瘤患者发热的治疗经验

黄金昶 田叶红

        发热分为感染性发热、中枢性发热、不明原因的发热。西医最头痛的是中枢性发热,靠排除法诊断。在治疗上,主要用抗生素治疗,抗生素也分寒热,红霉素、阿奇霉素偏热,其他抗生素一般偏寒, 因其药性偏寒,损伤胃气,应用这些抗生素后通常不想吃饭,。在临床上,我体会到,高烧易退,低热难消,常用针刺大椎或十宣,或用安宫牛黄丸退高热。安宫牛黄丸原本治疗高热神昏证,但在持续高热即使不伴神昏,只要脉有力就可用用安宫牛黄丸,退热效果很好。针对顽固性高热,我有一个不明原因的退热方(石膏,山药,麦冬,花粉，生地，玄参，沙参，薄荷，佩兰，冬瓜仁，大青叶，板蓝根等),效果不错,屡试不爽。当然,中医治疗最大的特色是辨证论治,下面就以虚实辨证为纲,略述我在肿瘤临床治疗发热的几个常用方。北京中日友好医院中西医结合肿瘤内科黄金昶

一.实热证治

         发热属实者,我在临床多选用小柴胡汤、栀子豉汤、升降散等方加减。

        小柴胡汤,退热名方,不管什么原因的发烧,都可以用。但小柴胡在治疗发热时也并不是那么完美,有它的缺陷,小柴胡汤为和解少阳之剂,但若用来退烧,需考虑到这么几点问题。一、发热为邪正交争的一种状况,要祛邪,生姜药房不备，煎药时容易漏加，此时至少应当加一下辛温透表的药,给邪以出路,让邪往外走。用什么外透的药呢?无论外感风寒风热，都应加辛透之品，温病银翘散的组方,加了温药荆芥和淡豆豉,为什么? 温病中温邪多从口鼻而入,从而影响肺气,肺气不宣而发热,用辛温之品能增其辛散透表之力, 邪气外透,汗出热自退。风寒外感加辛温透表之品自不必言。通过这个理,我在临床筛选出了苏叶这味药,和胃透表，比荆芥、淡豆豉更接近生姜，更好用。兼有头痛,发困,病情缠绵不愈者,多是挟湿,加羌活、麻黄;全身关节疼,多属寒重,可用大剂量散寒药,如麻黄汤。二、小柴胡清利头咽药物不足,但有人说表证不可过用苦寒药,这是有很有道理的, 苦寒药伤胃气,胃气伤则容易引邪入内,但可加辛凉药,如板蓝根,银花,生石膏。三、将温病和伤寒揉在一起,风寒风温皆伤肺卫，容易出现或轻或重的咳嗽，在小柴胡汤基础上加点调肺的药,如桔梗以宣肺气。如此一来,小柴胡汤的基础上加用发汗药、辛凉药、宣肺药,针对发热的治疗,组方更为严谨,考虑也更周全,故能获得很好的效果。

         栀子豉汤,治疗热郁胸隔证,<<伤寒论>>77条“烦热胸中窒者, 栀子豉汤主之”,其中“窒”者,塞也,即胸中堵塞不适之感,78条“身热不去,心中结痛者, 栀子豉汤主之”,由上面2条经文可知,栀子豉汤的临床运用指征,即发热伴膈下或剑突疼痛拒按。整个方子就两味药,栀子既清气分热也清血分热,配合淡豆豉轻清外透,全方短小精炼,但只要掌握了运用指征,会获得意想不到的疗效。

         升降散,由大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕四味药组成, 主治邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降的发热,我在治疗发热时运用该方的指征,主要看脉,脉见燥象有力。通常栀子豉汤与升降散结合在一起用,调理气机升降出入,比单纯使用效果好。

         安宫牛黄丸，对于中枢性发热或不明原因发热只要脉沉按有力用之均有效。

二.虚热证治

         多表现为低烧,病因较多,不好治,可选用补中益气汤和逍遥散。

         补中益气汤, 甘温除热名方,主治脾虚湿浊下注证,临床使用指征有三点,一是脉软无力,二是纳差,食欲降低,三是由于湿浊下注所致的腹胀。所谓甘温除热,即是针对脾虚湿浊下注的病机,甘味补脾,温以化湿,中州土运得健,则生化无穷,病邪自退。可用补中益气汤加地骨皮、青蒿。或升阳益胃汤加减。

        肿瘤患者晚期最常见的癌性发热,是不是也可以用补中益气汤?应该可以,为什么?癌性发热通常起于下午两三点,《内经》认为“阳气者日中则隆”,中午阳气最盛,与正气相争则发热,因此癌性发热可以用补中益气汤再稍加桂枝,以助阳气。但慎用羌活、苏叶发汗之品。这一点千万千万记住,晚期病人到最后全身衰竭时,千万不能用发汗药?就是感冒药也不能用。一发汗后病人很有可能吐血、咳血而死。为什么?全身衰竭或休克病人,本来就阳气不足,虚阳上越,如果再发汗伤阳,最终结局就只能是阳气暴脱而亡。若阳虚挟湿，可用附子汤加味。临床必需明察秋毫。

         逍遥散,大家都知道,它是一个疏肝健脾的代表法,那么又如何退热?用于什么类型的发热呢?根据病机逍遥散主治肝郁血虚脾虚证,这没错,脾虚健运失职,气血生化乏源,血虚肝失所养,疏泄不及,郁而生热,因此这种热多为低热。除此之外,逍遥散主治的发热还有两个特点,一是发热虽为低热,但心率快,心慌明显,为什么,因为血虚了,无以养心呀。在这里强调的是并非发热心率皆快。二是这种发热,越活动热越高,为什么?<<内经>>里讲,“阳气者,烦劳则张”,运动损伤阳气，阳虚则外热。明确了以上的运用指征,在具体临证时,也可加地骨皮、青蒿清透虚热。