老年患者高血压脑出血术后亚低温治疗的临床意义研究

【摘要】 目的 探讨亚低温治疗在老年重型高血压脑出血术后治疗的临床作用。方法 将53例老年重型高血压脑出血病人随机分为亚低温组和常规降温对照组。亚低温组27例，术后3小时内进行亚低温治疗，持续时间24～48小时，平均35.2小时。肛温维持在35～36℃。同时监测病人生命体征、血氧饱和度、颅内压（ICP）、血糖、血乳酸、血气和电解质。对照组26例，肛温维持在37～37.5℃，其他治疗同亚低温组。比较两组病人在治疗期内并发症、ICP、生命体征及血糖、血乳酸、血气电解质的变化并于术后3-6个月按日常生活能力（ADL）分级法评价预后。结果 与对照组相比，亚低温组病人术后早期高血压、高颅压、高血糖、高乳酸血症分别显著下降（P<0.05）；无严重并发症,预后显著改善，生存质量良好率明显提高（p<0.05），结论 对伴有重度脑水肿、高颅压和中枢性高热的老年重型高血压脑出血病人术后适时恰当应用亚低温治疗，能够有效地降低颅内压，减轻脑水肿，减少甘露醇用量，降低死亡率，有利于提高病人生存质量良好率。郑州大学第五附属医院神经外科王新军

【关键词】 高血压脑出血  手术  亚低温   预后

Clinical analysis of mild hypothermia on post-operation patients with severe senile hypertensive intracerebral hematoma WANG Xinjun, ZHAO Puxue, SHOU Jixin, et al. Department of Neurosurgery,Zhengzhou Railway Central Hospital, Zhengzhou 450052,Henan.

【Abstract】  Objective  To study  the clinical effect of mild hypothermia on the post-operation patients with severe senile hypertensive intracerebral hematoma.  Methods  53 patients(≥60 years old) with severe  hypertensive intracerebral hematoma were randomly divided into the hypothermic group (27 cases)and the control group (26 cases).hypothermia was induced within 3 hours of post-operation.Rewarming was begun on 24～48 hours(average 35.2 hours).The rectal temperature remained 35～36℃. The rectal temperature of control patients was induced to 37～37.5℃.The vital sign, intracranial pressur(ICP),blood gas values, blood glucose,blood electrolytes and oxygen saturation ,the prognosis of the two groups were compared.  Results  In comparision with control group,during mild hypothermia  increased  ICP, hyoertensition , hyperglycemia and raised blood lactate signficantly decreased (p<0.05).the vital sign,blood gas values and blood electrolytes did not significantly change.The prognosis of the patients improved and good recovery casas increased.Conclusion  Mild hypothermia is safe and effect for preventing brain damage of the post-operation patients with severe  senile hypertensive intracerebral hematoma,which can reduce the mortality and improve the  good clinical recovery rate.

【Key words】 Senile  Hypertensive intracerebral hematoma   Intraoperative period  Mild hypothermia  Prognosis

高血压脑出血是急性脑血管病中最严重、发病率、致残率和死亡率最高的老年性疾病，尤其是对重型患者，提高救治水平降低死亡率，提高临床生存质量良好率仍是人们关注的焦点。我院神经外科1996年1月至2001年6月，收治的老年（≥60岁）高血压脑出血手术患者198例，对符合入选条件者术后亚低温治疗，现将对照研究结果报告如下：

对象与方法

一、对象

研究对象为内科临床保守治疗无效和/或诊断为三级及以上老年重型高血压脑出血患者，无严重心血管疾患，无手术麻醉绝对禁忌症者。本组共53例，其中男34例，女19例，年龄60～76岁，平均66.7岁。在常规基础医疗护理的基础上，27例术后应用亚低温治疗，26例术后常规治疗作对照。两组治疗患者临床特征无统计学差异（P＞0.05）。

二、亚低温降温方法及监测项目

27例病人入神经外科时均处于深昏迷状态，急诊开颅显微手术血肿清除，术后直接行气管切开进入神经外科重症监护室（NCU）。根据不同情况给予冬眠合剂和肌松剂(维库溴铵40～80mg)，呼吸机（鸟牌）完全机械通气模式辅助呼吸，应用水循环式降温毯（北京富康）降温，温度设置最底线34℃，上限报警35℃。综合监测腋温和肛温，平均3小时肛温可以降到35℃左右，并使体温维持在35～36℃。同时连续监测体温、心率、血压、呼吸、心电图、血氧饱和度、颅内压（ICP）。本组亚低温治疗持续时间24～48小时，平均35.2小时。病人在ICP降至正常后6-8小时，采用间断停机自然复温，将病人体温逐渐恢复并维持在37.0～37.5℃。在实施中定时测定血糖、血气、血乳酸、血电解质及肝肾功能。

三、对照组治疗及监测项目

对照组病人也采用降温毯的方法将病人的体温控制在37～37.5℃之间。有6例术后未行气管切开，其他治疗及监测项目与亚低温组相同。

四、结果评价及统计学分析

两组病人于治疗期内比较并发症发生率和近期死亡率；生存病例于术后3-6月根据日常生活能力（ADL）分级法^［1］判定疗效：Ⅰ Ⅱ Ⅲ级为效果良好，Ⅳ Ⅴ级为效果不良。计量资料以平均值±标准差表示，两组间比较用t检验或χ²检验，结果以P<0.05为显著性差异。

结    果

一、并发症情况

肺部感染、泌尿系感染和心功能衰竭：两组病例发生率无明显差异；术后中枢神经系统感染：亚低温组发生率略高于常温对照组，但统计学无差异（P>0.05）；应激性消化道出血和急性肾功能衰竭亚低温组明显低于对照组（p<0.05）。

二、颅内压改变

见表1，亚低温组病人ICP的值术后第2天第5天第7天时分别显著低于对照组。从病人体温下降至所控制体温状态，ICP开始明显下降的时程分别是：亚低温组9个小时，对照组16个小时，且与发病到手术时间有明显关系，超早期手术（<7小时）下降更明显。

表1  亚低温组和对照组病人的ICP比较（kPa）

   组别          术后第2天            术后第5天           术后第7天

亚低温组        3.75±0.2             2.46±0.3           2.10±0.3

对照组          4.14±0.3             3.86±0.4           2.97±0.4

注：t-检验；与对照组比较：p<0.05

三、生命体征变化

亚低温实施2小时后病人心率开始下降，并在术后6小时内维持在一相对稳定范围，这与体温维持在35～36℃之间相一致，同时高血压状态也相对易于控制。而对照组病人心率随体温变化仍高于正常范围，血压不宜控制。但两组病人平均动脉压变化无显著差异（p>0.05）；两组病人血氧饱和度监测无显著性差异(p>0.05)。

四、实验室检查

血糖和血乳酸：见表2  亚低温组病人术后12小时、48小时及术后5天血糖和血乳酸值分别显著低于对照组。

电解质和血气：两组病人均于术后3日内动脉血气常规监测，PH、PaO₂和PaCO₂无明显差异（p>0.05）；两组病人术后7日内电解质除亚低温组有11例患者在治疗过程中曾经出现过轻度低钾外，两组结果也无明显差异（p>0.05）。

表2  亚低温组与常规降温对照组血糖比较

时间	血糖(mmol/L)		血乳酸(mmol/L)
	亚低温组      对照组		亚低温组    对照组
术前          12.1±3.6**  12.6±3.1**       7.1±3.1**      6.6±3.0**  术后12小时   10.2±2.4*    9.9±4.8*        2.6±1.8*       4.9±3.0*  术后48小时    6.8±2.1*    8.9±3.9*        1.6±1.0*       4.0±2.3*  术后5天       5.8±1.9*    7.4±2.8*        0.6±0.5*       2.6±1.3*

注：t-检验；与对照组比较*：p<0.05；**：p>0.05

五、病人预后

从表3中可见，亚低温组死亡率明显低于对照组，而术后3-6月ADL分级法临床生存质量良好率明显高于对照组（P<0.05）。

表3  亚低温组与对照组ADL分级法预后比较（例数）

 组别     例数    Ⅰ级     Ⅱ级       Ⅲ级       Ⅳ级       Ⅴ级        死亡

亚低温组  27   4（14.8%）6（22.2%） 10（37%）  4（14.8%）2（7.4%）  1（3.7%）

对照组    26   2（7.7%）  4（15.4%） 6（23.1%）  6（23.1%）  4（15.4%）  4（15.4%）

注：表中数据后括号内数值表示占本组总数的百分比。

讨    论

 亚低温是一种物理治疗方法。国内外学者对亚低温的脑保护研究表明：亚低温能保护血脑屏障功能；减少脑伤后微管相关蛋白的丢失，促进蛋白合成抑制的恢复；抑制白三烯B4生成，减轻脑水肿，降低颅内压；降低脑细胞耗氧量，减少乳酸堆积，维持正常血流，延迟能量代谢耗竭的发生；并能抑制脑伤后某些损伤因子生成、释放和摄取，抑制神经细胞钙离子内流，阻断钙超载，促进脑细胞结构和功能的恢复^［2..3.4］。Shiozaki^［5］等也证实亚低温治疗，能降低颅脑损伤病人的颅内压，改善预后，提高生存质量。亚低温的这些作用与高血压脑出血术后的临床病理损害特征有相符的一面，高血压脑出血后连锁病理反应和病理生理学变化，既有血肿直接压迫的形态学改变，又有其周围继发性损害?脑水肿脑缺血的存在所引起的生物化学改变，加之各种损伤因子的作用，临床往往形成恶性循环^［6，7］。尤其是重型患者，虽然术后血肿压迫解除，但病理生理变化，生物化学的改变和各种损伤因子的作用仍继续存在，术后脑水肿、重度高颅压及顽固性中枢性高热等发生率仍然很高，直接影响病人预后。本组治疗结果表明，尽管两组患者在生命体征、血气变化、电解质指标和主要并发症的发生率上均无明显差异，尽管亚低温组有引流管口愈合延迟，但35～36℃的亚低温治疗可以有效地降低颅内压，减轻脑水肿；抑制术后早期高血糖反应和高乳酸血症，使中枢性高热易于控制，有效地改善了重型高血压脑出血患者的预后和转归，在有效降低死亡率的同时，显著提高了临床生存质量良好率。

实验研究结果和临床报道表明，颅脑外伤病人应早期应用亚低温治疗，而且越早越好，但伤后24小时内降温均有效^［8］。体温控制在30～34℃时对脑保护作用最好。但对老年重型高血压脑出血病人，大多存在有不同程度的其他潜在性疾病。通过我们的临床观察：应在病人回NCU后3小时内实施亚低温治疗，这样既能使麻醉和术后搬动的影响得以平稳过度，又可避免因病人中枢性高热后再采用，影响疗效。全身（包括头部）冰毯降温临床收效明显，以24-48H短时程为宜。35～36℃的肛温是高血压脑出血术后亚低温治疗的最佳温度，这一温度范围既可达到较好的临床脑保护作用，又可很好地避免体温过低带来的心率失常和伤口愈合缓慢等严重并发症。

高血压脑出血患者术后的高血糖反应是影响病人预后的重要因素之一。亚低温治疗可以抑制术后急性期的高血糖反应，本组治疗结果也证明了这一点，可能是因为亚低温治疗能抑制术后急性期儿茶酚胺等内源性有害因子的生成和释放，同时也抑制了白细胞三烯的生成和释放的结果^{［9，10,］}。亚低温的应用降低了术后早期的高血糖反应，从而也就降低了术后消化道出血的发生率。

高血压三期是一个全身性病理改变，临床上肾功能衰竭往往出现在脑出血之前，静点甘露醇可诱发或加重肾衰，而且又是术后死亡的重要因素之一。本组依ICP监测ICP>2.66 kPa应用甘露醇，用量明显小于常规降温组，且脱水效果显著，复温后均未出现明显“反跳”现象。说明高血压脑出血术后亚低温治疗有利于更好地降低颅内压，减少甘露醇用量，避免了长期大剂量甘露醇应用对肾脏的损害^{［11，12］}。术后中枢神经系统感染，尽管亚低温组发生率略高于常温对照组无统计学意义，但感染的发生与入颅手术无菌操作和术后各种引流管及监测管的正规管理有密切关系。因此，应注意入颅手术和术后管道管理的无菌操作，以避免医源性感染。

高血压脑出血的治疗和预后，一直是人们普遍关注的问题。针对血肿的形成、周围缺血、水肿产生和术后改变及并发症的防治等不同环节的研究，有利于我们在高血压脑出血临床病理损伤过程中在最佳治疗时间窗内选择最佳治疗手段，达到最佳治疗效果，并最大程度地改善高血压脑出血患者的预后，提高生活质量。本组结果也说明，对不伴有严重心血管疾病的老年重型高血压脑出血术后患者，术后直接气管切开，辅以冬眠合剂和肌松剂，呼吸机辅助呼吸，35～36℃的亚低温治疗是一种安全的治疗方法，是高血压脑出血术后有效降低颅内压，减轻脑水肿，进行脑保护的又一新的治疗手段，特别是对术后严重脑水肿、中、重度颅内高压和顽固性中枢性高热患者可以明显地改变预后。但应强调是在促醒、抗感染和预防电解质紊乱等综合治疗的基础上实施。我们对老年重型高血压脑出血术后的治疗积累了一定的经验，也取得了一定的临床疗效。但还存在很大的局限性，有很多问题有待进一步探讨。