醒脑静注射治疗鞍区肿瘤术后下丘脑功能紊乱的临床疗效研究

摘要　目的  评价醒脑静注射液在鞍区肿瘤术后下丘脑功能紊乱治疗中的临床疗效。方法  112例累及丘脑下部的鞍区肿瘤病人术后治疗随机分成两组，对照组46 例,常规进行术前准备及术后处理,出现并发症后积极常规治疗。研究组66例，在对照组常规治疗的基础上加用醒脑静注射液10-20 ml，1-2/d。比较分析两组病例术后生命体征、中枢性高热、癫痫发作、消化道应激性溃疡以及颅内压和脑水肿等并发症的差异。结果  研究组：中枢性高热、颅内压、脑水肿、尿崩症、癫痫、消化道出血、血电解质紊乱等的发生率均较对照组低(Ｐ<0.05或Ｐ<0.01)。结论  巨大鞍区肿瘤术后早期应用醒脑静可以有效地控制和降低中枢性高热，减轻脑水肿,降低颅内压升高幅度，阻止下丘脑功能继发性损害，减轻术后并发症的程度，是提高鞍区肿瘤临床治疗效果的重要措施。　郑州大学第五附属医院神经外科王新军

关键词　醒脑静；鞍区肿瘤；下丘脑功能紊乱

中图分类号 R651.1⁺ 3 ；R730.6 　　　[文献标识码] A

Clinical  therapeutic Observation of Xingnaojing Injection in sellar region tumor Postoperative hypothalamic function disorder

Wang Xin-jun, Department of Neurosurgery,the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University,450052,China

ABSTRACT　Objective To Valuate the clinical curative effection of Xingnaojing  Injection on sellar region tumour postoperaive hypothalamic  function disorders. Methods All 112 patients with tumor at sellar region  postoperative treatment were randomly divided into two groups: Control group 46 cases, preoperative preparation and postoperative treatment were done ordinarily,the postoperative complications were treated actively. Studing group 66 cases, postoperative treatment of the  hypothalamic function disorders was added Xingnaojing Injection  on the basis of the control group treatment.contrast observation the difference of complication between the two groups. Results Incidence  of  Centrum Hyperthermia, recoving  consciousness ,diabetes insipidus, blood electrolyte disorder, alimentary hemorrhage, seizure in studing group were lower than that in control group (P< 0.05 or P< 0.01). conclusion It is effective  for the postoperaive hypothalamic  function disorders of sellar region tumor to apply  Xingnaojing  Injection in the early time on controlling the incidence rate,it could reduce the incidence rate of the postoperative complications, it is the key point to improve the clinical effection.

KEY WORDS sellar region tumor; Xingnaojing  Injection; hypothalamic function disorders

　  鞍区肿瘤生长部位与下丘脑结构关系密切,治疗上不仅手术难度大，而且术后下丘脑功能紊乱是鞍区肿瘤手术常见并发症之一，直接影响到临床预后。积极防治下丘脑功能损害是保证病人安全度过术后危险期的必要条件，也是是神经外科医生最关注的问题。2004年1 月至2007 年6月, 我们对66例累及丘脑下部的鞍区肿瘤患者术后加用醒脑静注射液治疗，取得了满意的疗效。并与同期46 例按常规术后处理的对照组病人进行比较分析,对比研究了醒脑静注射液在术后丘脑下部功能紊乱并发症治疗中的作用，现报告如下。

1  资料与方法

1.1一般资料：本组病例均来自我院住院手术病例，其中，男68例，女 44例。年龄7.9-67岁，平均年龄21.14 岁。临床表现：112例患者术前有不同程度的视力、视野障碍，停经泌乳，肢端肥大，头痛，视神经原发萎缩和意识障碍。患者均行CT 或MRI 检查，肿瘤直径3.2～9cm , 平均4.6cm。合并梗阻性脑积水19 例。83例为实质性，29例有囊性变。手术治疗：根据术前患者CT和MRI的定位诊断所示的肿瘤的位置、大小、生长方向、以及与相邻重要神经血管的局部解剖关系，手术入路主要采用翼点或经额下-眶入路，均在全麻下进行，应用显微神经外科技术切除肿瘤。术后肿瘤全切除101例，大部分切除11例。术后诊断均得到病理证实：颅咽管瘤40例；畸胎瘤6例；巨大垂体腺瘤50例；胶质瘤5例；生殖细胞瘤9例和脑膜瘤2例。

1.2 病例分组  112例病人术后治疗随机分为两组：对照组46例，常规进行术前准备及术后处理,出现并发症后积极常规治疗。研究组66例，在对照组常规治疗的基础上加用醒脑静注射液，成年患者20 ml，2/d，儿童患者10ml， 1-2/d。两组病例在性别、年龄、病程、肿瘤位置、手术路径、病理类型等临床资料方面比较无统计学差异(Ｐ>0.05)，具有可比性。

1.3术后治疗  对照组术后常规治疗①地塞米松5-10mg/d 静滴，1/d。②术后一周内每日晨查肾功、电解质，记24 小时尿量,低钠血症者每日还要检测尿钠、尿比重。根据血电解质及尿量变化调整水、电解质入量；③原则上术后不用脱水利尿剂；④常规应用抗癫痫药(肌肉注射鲁米那0. 1g/6h～8h，或口服丙戊酸钠0. 6g/d) 、抗酸剂(甲氰米胍200mg/d 、洛赛克40mg～80mg/d 等静脉点滴)3～7天；⑤补充白蛋白或血浆,提高胶体渗透压；⑥一过性尿崩患者给与垂体后叶素或尿崩亭治疗，⑦中枢性高热患者均采用冰毯辅助降温。研究组术后在对照组治疗的基础上术后加用醒脑静注射液成年患者20 ml，2/d，儿童患者10ml，1-2/d。

1.4 观察指标  术后7ｄ内监测意识、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化及癫痫、尿崩症、血电解质和消化道应激性溃疡发生率；头部引流管拔出后3ｄ内每日行腰穿，测脑脊液静水压，观测颅内压情况；术后3d和7ｄ行头颅ＣＴ检查，对比了解脑水肿变化情况。

1.5 统计学处理  对两组间各指标分别进行χ²和ｔ检验，以Ｐ=0.05为显著性检验水准。

2 　结果

2.1 中枢性高热  112例患者术后3d内出现中枢性高热16例，术后一周仍高热9例；体温达39 ℃～40 ℃者11例。对高热患者冰毯辅助降温，醒脑静组退热效果明显优于对照组。

2.2 水钠代谢紊乱　(1)尿崩症：全组26 例，其中轻度(尿量250m l～350ml/h ) 15 例，中度( 351m l～450ml/h) 7例,重度( >451ml/h)4例。(2)血电解质紊乱：①低钠血症8例，于术后2～6天出现，1 周内恢复；②高纳血症4例，③高钠血症与低钠血症交替4例。

2.3 消化道出血　全组共9例，其中呕血2例，便血6例，术后3～7天出现，经用甲氰米胍、洛赛克等治疗3 ～5天恢复正常。发生程度差异不大。

2.4 癫痫发作　研究组无一例发生。对照组有2例发生，均表现为癫痫大发作，行抗癫痫治疗痊愈。

2.5 两组病例术后并发症比较分析结果见表1和表2

表-1两组病例术后并发症比较分析

中枢性高热 意识障碍 消化道出血 血电解质紊乱 癫痫发作 尿崩症

研究组   5*           2*          3*           7         0*      10

对照组  11*           4*          5*           9         2*      16

注：*Ｐ<0.05

表-2   112例患者术后3d和7ｄ颅内压和脑水肿变化情况（例数）

组别	颅内压增高*		明显脑水肿
	术3d      术7d		术3d      术后7d
研究组          5            0                       5           3 对照组         10            3                      11           6

注：*颅内压增高标准成年人大于2.00kPa；儿童大于1.0 kPa；与对照组比Ｐ均<0.05

 3  讨论

鞍区肿瘤生长部位特殊，与周围重要组织和血管关系密切，随着显微外科技术的不断改进，肿瘤全切除率也在不断提高，然而,随着肿瘤全切除率，尤其是巨大肿瘤全切除率的提高，术后并发症也相应增多[1,2]。术后早期并发症有尿崩、中枢性高热、脑水肿及消化道应激性溃疡等。本组术后有34例(30.4% )病人发生41 例并发症，依此为尿崩症(23.2% )、中枢性高热(14.2 )、血电解质紊乱(14.2% )、消化道出血(7.1% )、癫痫(3.5% )，因此，除了应用显微技术，精细操作等术中防治措施外，积极寻找有效的术后治疗措施也是提高临床疗效的重要手段。

鞍区肿瘤术后出现最多是下丘脑-垂体内分泌功能紊乱,本组病人表现内分泌障碍20例,尿崩症26 例。治疗常规应用糖皮质激素利用其强大的抗炎作用,提高血管紧张性,降低毛细血管通透性,减轻下丘脑充血,抑制下丘脑炎性渗出,减轻脑水肿；同时应用甲状腺素减轻术后的内分泌紊乱；应用双氢克尿噻、弥凝或垂体后叶素可有效地控制尿崩症。其次，为中枢性高热，主要与丘脑下部受到创伤或刺激，致使交感神经功能受损而产生体温调节紊乱有关，出现在术后早期，与感染因素无关[3]。第三为应急性溃疡或出血。发生机制涉及机体神经内分泌失调, 胃粘膜屏障保护功能削弱等方面, 是多因素综合作用的结果。但以下丘脑前部功能紊乱, 交感?肾上腺系统活动增强, 体内儿茶酚胺分泌增多为主，同时， 高热、水电解质紊乱、肺部感染、代谢性酸中毒等又可加重消化道出血程度。研究已表明，甲氰咪胍预防治疗, 并不能有效降低术后上消化道出血的发生率[4]，脑水肿与癫痫的发生密切相关[5]。因此，及时纠正,清除自由基,控制高热 解除脑血管痉挛引起的继发性脑损害, 降低颅内压, 减轻脑水肿仍是术后不容忽视的措施。

醒脑静是目前临床上应用较广的急救促醒药物，它可以透过血脑屏障直接作用于中枢神经系统，具有抗高热、醒脑开窍、促进神经功能恢复、改善血液循环的作用，具有抗凝、增强脑组织细胞耐缺氧的能力，可以修复受损的血脑屏障，减少外源性致热物质进入大脑，减轻脑水肿，使神经细胞的损害减轻[6]。能防治离子及兴奋性氨基酸的异常变化、清除自由基，抑制TNF-a、IL-1、IL-6，在分子水平进行脑保护等作用[7]。本组病例研究证实，鞍区肿瘤术后早期应用醒脑静注射液，具有良好的控制高热发生和降温作用，醒脑静注射液通过保护修复手术受损的血脑屏障，使外周血单胺类物质如5-羟色胺，无法进入中枢神经系统，破坏颅内儿茶酚胺类物质的平衡，减轻脑水肿对丘脑的继发性损害，阻断高热发生后所致的丘脑进一步缺氧、缺血和脑血管功能障碍等恶性循环，从而达到防治并发症的目的。在对比研究中还发现：在已经出现中枢性高热的患者中，醒脑静注射液降温起效时间及降温的幅度虽略逊于亚低温，但在低温治疗同时加用醒脑静注射液，不但缩短低温治疗时间，而且更加有利于温度的控制和一过性意识障碍的恢复。而且术后早期应用醒脑静注射液，病人烦躁不安，体温高达39 ℃～40 ℃发生率也明显减低，消化道应激出血也得以明显改善。在通过术后3d、7ｄ头颅ＣＴ和腰穿测颅内压也表明：术后醒脑静治疗组病人发生丘脑水肿、颅内压升高的比率较对照组明显减少，且两组比较均有明显差异。因此，将醒脑静注射液应用于术后并发症防治，能起到减轻脑水肿和改善脑缺氧的效果。分析本组病例发生明显脑水肿的15例病人，我们认为肿瘤巨大，与丘脑下部粘连明显，手术创伤大、术中脑组织牵拉严重有明显关系，尤其是巨大颅咽管瘤和胶质瘤。

综上所述，鞍区肿瘤术后并发症的发生率与术中下丘脑功能的损伤有密切关系，合理选择手术入路，应用微侵袭手术技术，显微镜下精细操作，都是术中防治下丘脑功能损伤的重要环节。但本研究结果进一步表明, 巨大鞍区肿瘤术后早期应用醒脑静可以有效地控制和降低中枢性高热和消化道出血，减轻脑水肿,降低颅内压升高幅度，避免了下丘脑功能继发性损害，能显著降低鞍区肿瘤术后并发症的发生和程度，有利于患者渡过术后危险期，且应用中未发现不良反应，值得临床上进一步推广应用。