长程视频脑电监测在难治性癫痫外科治疗中的作用

李洁，王新军，单峤，寿记新，李培栋

摘要：目的 探讨长程视频脑电定位在难治性癫痫外科治疗中的重要作用和意义。方法 自2005年3月至2010年3月对175例难治性癫痫通过术前脑电定位后进行手术治疗，其中开颅手术135例，伽玛刀治疗40例。结果 随访145例患者，随访期1~36个月，完全控制发作60例，80例发作次数明显减少，5例发作同术前无改善。结论 外科手术治疗难治性癫痫已成为癫痫治疗的一种重要手段，而术前癫痫灶定位有着重要作用，是手术成败的关键。脑电生理探路??让癫痫手术开始变得简单。郑州大学第五附属医院神经外科王新军

关键词：癫痫 手术 脑电定位

难治性癫痫是指临床经过迁延，通过合理的抗癫痫药物（AEDs）治疗不能有效控制发作的一组癫痫病人，约占癫痫治疗人数的20%-30%。患者频繁的癫痫发作，不但增加了患者本人的痛苦，同时也给社会和家庭带来沉重的负担。癫痫的外科手术治疗，为难治性癫痫患者提供了一种新的治疗手段。通过外科手术切除或阻断致痫区，使部分难治性癫痫患者可以在一定程度上减少、减轻癫痫发作或者完全使发作得到控制，从而提高了癫痫患者的生活质量，受到了患者的欢迎。我科室自2005年3月至2010年3月采用美国Bio-Logic128视频脑电图系统，偶极子定位技术，对175例难治性癫痫患者进行术前定位，行外科手术治疗，获得满意临床效果。现总结如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组病例175例中，男性115例，女性60例，年龄3-59岁，其中颞叶癫痫116例，额叶癫痫29例，枕叶癫痫17例，顶叶癫痫13例，影像学检查有异常的65例，无异常110例。145例随访，随访时间1-36月，145例均获得VEEG复。

1.2 术前检查

1.2.1 长程视频脑电监测|（VEEG）：使用美国Bio-Logic128导全数字化视频脑电定位系统，按国际10/20系统放置法放置32个头皮盘状电极，导电胶固定，加用胶布及弹力帽固定，行单、双导EEG描记，全部加用蝶骨电极描记，采用自然睡眠监测，常规睁闭眼反应及过度换气试验。根据患者病情，部分病人遵医嘱提前1-3天减停抗癫痫药物。采用24小时或连续数天监测，捕捉到2次或以上临床发作时的EEG，确定癫痫灶为手术进行导航。

1.2.2 神经影像学检查：头颅CT适合显示有粗大结构改变及钙化灶者，在其他方面则不及MRI优越。MRI能够发现皮层结构的细微变化和组织信号强度的变化，已成为鉴别症状性癫痫病因较敏感、特异的影像学方法。

1.2.3 核医学检查：SPECT为功能性影像学检查方法之一，是以放射性核素为示踪剂来发现脑部由于血液灌注而引起的局部异常。国外报道发作期SPECT检查，特别是发作当时或发作刚结束时注射同位素，对于癫痫源区的定位有100%的准确性。但应注意的是，无论是SPECT还是PET所显示的异常区通常远远超过癫痫源区的范围。

1.3 外科治疗

1.3.1 开颅手术：根据术前神经电生理和影像学检查，135例癫痫患者采取了大脑开颅手术治疗，以切除或阻断致痫区。手术中根据术前判断的发作起源和书中脑电图确定的棘波部位来决定手术方式和范围。

1.3.2 伽玛刀手术 ：40例患者通过全套电生理检查系统进行精确定位后，采用低剂量无创伤伽玛射线照射，从而抑制过度放电脑细胞，重塑其行为。伽玛刀治疗具有不开颅、风险小等优点，但对其脑电定位癫痫灶范围要求更加严格，一般需控制在1-3公分。

2.       结果

2.1 疗效评估结果

本组随访病例145例，随访时间1-36个月，采取电话随访和门诊随访，评估手术治疗后1个月，6个月，12个月，24个月36个月临床发作例数及其频率，随访结果显示，无明显并发症发生，无伤残及死亡。随访12个月观察期内发作完全消失60例，占41%，发作次数减少或发作症状减轻80例，占55%，无变化5例，占0.03%。

2.2  VEEG复查结果

本组均获得VEEG复查，复查时间1-24个月，查脑电图变化情况（1）正常脑电图：背景波正常，节律正常，尖波棘波消失者45例（其中有15例术后15天复查脑电时尖波消失30例12个月复查脑电图时尖波消失）。（2）脑电图好转：棘波尖波数量减少，波幅降低者80例。（3）脑电图无变化：25例，其中脑电图无变化患者临床发作次数减少或症状减轻者20例。

3. 讨论

癫痫的外科手术治疗，为难治性癫痫患者提供了一种新的治疗手段。综合考虑以癫痫发作是否影响患者的生活质量，手术是否能减少发作改善患者的生活质量为原则。癫痫灶切除术患者的选择标准为：（1）局限性发作；（2）正规药物治疗无效，2年以上仍无缓解趋势；（3）癫痫发作严重影响患者的生活质量；（4）患者的身体和精神状态能配合完成术前评价和术后康复；（5）癫痫灶定位明确，不在大脑的重要功能区，手术不会给病人带来明显残疾。

随着神经电生理和影像学技术的飞速发展，癫痫的术前定位水平有了很大的提高。其中脑电图在癫痫定位中发挥着重要的，不可取代的作用。常规EEG记录时间短，再发作间期痫样波的发现率不高，VEEG可进行长时间的EEG记录和患者临床状态的记录，使医生能够直接观察临床发作和同步脑电发放的情况，特别对临床发作早期启始区有着重要的意义。并且长程描记，睡眠描记EEG能显著增加痫样波的发现率，分析发作间期和发作期脑电图，发作间期监测到的棘波或(尖波)成为棘波（或尖波）灶，对于癫痫灶的定位很重要，但是它并不完全等同于癫痫灶，应高度重视发作期的脑电图改变，发作的先兆和发作的最初症状对定位癫痫灶有着重要的意义，但不同脑区起源的癫痫可以有相同或类似的临床表现，应注意区别。对于定位困难的患者应该接受皮质电极或脑深部电极脑电图的检查，以检测到发作期颅内电极脑电图异常放电的启始区为癫痫灶的标准。

临床上癫痫发作是个非常复杂的病理生理学过程，MRI所见的脑结构性病变与癫痫发作的起源区不一定完全一致，有些发作在电起源区并不产生临床症状，而是扩散到另外一些闹区才出现相应的发作症状。术前定位是一个综合性的工作，需要神经内科，神经外科，神经电生理，神经影像学共同协作，术前通过专家会诊评估，将临床发作症状及各种定位检查的结果进行综合分析，通过脑地定位，再反复分析MRI，详细询问病史，分析发作间期与发作期脑电图，同时分析患者临床发作表现，做到精确定位癫痫灶和准确定位脑功能的基础上，确定合理的手术方案，这样才能取得较好的手术效果。