幕上肿瘤伴发癫痫的精确定位和手术疗效分析

 [摘要］目的  探讨幕上肿瘤伴发癫痫的精确定位价值和手术治疗效果，研究肿瘤与致痫灶的关系。方法  对121例（胶质瘤Ⅰ级15例、Ⅱ级35例、Ⅲ～Ⅳ级12例， 脑膜瘤32 例, 脑转移瘤10 例, 海绵状血管瘤15 例, 室管膜瘤2例）临床上以癫痫为首发症状的幕上肿瘤患者术前术后癫痫发作情况以及临床资料进行回顾性分析。 结果 本组病例均采用术前影像和脑电结合定位、术中皮层脑电再次定位的方法，对肿瘤和癫痫灶同时切除，无手术死亡。癫痫发生率最高在额叶，最低在枕叶。癫痫灶与肿瘤的关系：位于同一部位者50例；致痫灶位于肿瘤一侧或近旁者28例；致痫灶位于肿瘤远隔部位（＞2cm）25例；检测不到致痫灶者18例。失访18例，103例随访1-9年，31例术后早期仍有小发作；83例不再服抗癫痫药物癫痫症状完全消除。结论  在幕上肿瘤伴发癫痫患者中，致痫灶与肿瘤灶存在一定的差异性。在开颅切除肿瘤的同时必须明确致痫灶的位置和范围，并一并予以切除，才能达到良好的手术效果。 郑州大学第五附属医院神经外科王新军

[关键词］幕上肿瘤；癫痫；外科手术；癫痫外科

[中图分类号] R739.4   R742.1

Surgical Management And Mapping with Tumoral Epilepsy In Supratentorial Tumor Wang Xin-jun¹ ；Department of Neurosurgery,the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University,450052,China

【ABSTRACT】　Objective: To study the methods and effectiveness of surgical management and mapping in supratentorial tumoral epilepsy and correlations between localization of tumor and the epileptogenic brain region (the focus).Methods: 121 patients with epilepsy due to supratentorial cerebral tumor were retrospectively analysed for the incidence of pre and postoperative epileptic seizures and linical data. Low-grade glioma (WHOⅠ,II) in 50 cases, high-grade glioma (WHO III,Ⅳ) in 12 cases,menigoma in 32 cases,metastases in 10 cases,cavernous angiomas in 15 cases，ependymomas in 2 cases. Results: Surgery based on CT/MRI，the seizure type and  EEG changes making an accurate diagnosis,Identification the epileptogenic brain region (the focus) and decision on appropriate surgical strategy,tumoral neurosurgery and epileptogenic surgery.The highest incidence was in fronto parietal tumors and the lowest in occipital lobe. Correlations between localization of tumor and the epileptogenic brain region (the focus): there are 50 cases in the same location ,near or beside tumors in 28 cases, far separate part (>2 centimetre)  from tumors in 25 cases,no relationship is 18 cases.103 patients were followed up for one to nine years.31 patients had a few seizures in the early postoperative period .Epileptic seizures were cured without anti-epilepsy drugs in 83. Conclusion: There are more difference between tumors’ lesion and epileptogenic zone in supratentorial tumoral epilepsy.We must detect the location and size of epileptogenic zone in pre or operation.The resection of the tumor combined with the resection of the epileptogenic zone “epilepsy surgery”can be provide  good results.

【KEY WORDS】　tumoral epilepsy ; microneurosurgery ;focus resection; supratentorial tumor.

癫痫是脑内良、恶性病变常见的临床表现之一，并非肿瘤所特有，但颅内肿瘤引起的继发性癫痫最为常见^[1]。单纯的肿瘤切除和致痫灶一并切除，其临床疗效是不同的，既往多数研究都是集中在肿瘤的治疗上。本研究对我院10年来资料完整、术后生存1年以上的121例幕上肿瘤伴发癫痫患者的临床资料进行分析，探讨伴发癫痫的幕上肿瘤的精确确定位和手术治疗体会。

 1   临床资料与方法　

1.1  一般资料　本组共121例, 其中男78 例, 女43例; 年龄5～ 68 岁, 平均年龄20.9±4.1岁。

1.2. 临床表现  全部患者入院前均有癫痫发作史。发作类型: 参照国际抗癫痫联盟分类标准（1989），121例中全身性大发作34例，部分性发作77例，癫痫持续状态10例。发病时间6个月～8年，平均28±6.9月。多数患者术前都经过抗癫痫药物治疗，但效果不佳，且发作严重影响患者学习和生活。发作频率: 发作次数多者每日数次, 最少者每月1次。

1.3  影像学检查及神经电生理检查  本组病例均经CT或MRI等影像检查确诊为颅内幕上肿瘤，其中，只有CT检查26例,只有MRI 检查62例。脑电图检查121例中，异常脑电图为101例, 占83.5%，其中能够区分出病变所在大致部位的69例, 占68.3%。

1.4  手术及治疗方法  入院后经神经影像学和神经电生理学检查，确定致痫灶位置与肿瘤的关系。同时认真进行术前评估，手术当日停服抗癫痫药物。术中骨瓣设计较常规暴露肿瘤的要大些，一般情况显露出肿瘤外界2-3cm，有利于术中进一步监测存在癫痫放电的外周大脑皮层。打开硬膜后，保持术野清晰，皮层完成，用网状电极或条状电极置于脑皮层表面，从肿瘤所在位置向外周开始描记脑电图，将有棘波或棘-慢波的电极处一一在皮层做好标记，全部监测完毕后，绘制成一脑电异常皮层的示意图。然后进行显微手术切除肿瘤，肿瘤切除后，术野彻底止血，再行皮层脑电描记并与切除肿瘤前的示意图进行比较后，对仍有癫痫放电的皮层行癫痫灶切除术，直到癫痫波消失为止。对于不同功能区域的癫痫灶，给于不同的处理方法。术后常规应用抗癫痫药物治疗6个月,如果未再出现癫痫发作,可以逐渐减量直至停药。定期常规脑电监测，并根据不同肿瘤性质制定影像学随访计划。

2        结果

病灶部位分布：额叶23例、额顶叶31例、颞叶11例、颞顶叶22例、顶叶26例、胼胝体6例、枕叶2例。术后病理：胶质瘤Ⅰ级15例、Ⅱ级35例、Ⅲ～Ⅳ级12例，脑膜瘤32例, 脑转移瘤10例, 海绵状血管瘤15例, 室管膜瘤2 例。癫痫病灶发生率最高在额叶，最低在枕叶。癫痫灶与肿瘤的关系：致痫灶与肿瘤位于同一部位者50例；致痫灶位于肿瘤一侧或近旁者28例；致痫灶位于肿瘤远隔部位（＞2cm）25例；检测不到致痫灶者18例。

术后近期（6月以内）: 肿瘤均显微手术，镜下全切116例，次全切除5例，无手术死亡。常规随访EEG结果显示,较术前痫性放电明显减少、波幅明显降低或完全消失,术前与术后EEG形态差异显著。

长期随访：121例中获得长期随访103例,随访时间1-9年，平均2.9±1.1年。 31例术后早期仍有小发作。发作停止不需服抗癫痫药物者83例。死亡者38例，均死于肿瘤复发。有25例癫痫消失后数年再发，经影像证实肿瘤复发，其中胶质瘤20例，脑膜瘤5例，均进行二次手术。

讨论

幕上肿瘤伴发癫痫，癫痫可以是首发症状, 也可以是唯一症状, 但多数情况下, 癫痫只是众多神经系统症状之一^[2，3]。随着影像技术和检测方法的进步, 继发性癫痫在整个癫痫病中的比重越来越大，而幕上肿瘤又是继发性癫痫的主要因素，文献也报道，CT 可发现约25%的致痫灶,MRI可发现约50%的致痫灶^[4]。引起癫痫的颅内肿瘤可以是恶性肿瘤，也可以是良性肿瘤，临床实践已证明：单纯药物治疗对颅内肿合并癫痫是非常困难的。特别是良性肿瘤患者，一定程度上讲对癫痫的治疗与对肿瘤的治疗同样重要。随着医学科学技术和医疗设备的发展与提高，癫痫的外科治疗已经成为一种有效的方法^[5]。尤其是对于颅内肿瘤合并癫痫的患者，在开颅切除脑肿瘤的同时，使用皮层电极在大脑皮层上直接检测脑电图，找到癫痫灶所在的位置，对产生癫痫的皮层癫痫灶进行处理，这样将开颅切除肿瘤与外科手术治疗癫痫结合于一身，在开颅切除肿瘤的同时治疗了癫痫。对于不能根治癫痫的部分患者，也可以将癫痫的发作局限化或减少癫痫的发作频率，降低癫痫的发作次数，或手术后在抗癫痫药物的配合下控制癫痫的发作，最大限度地减少癫痫带来的危害。

对于颅内肿瘤引起癫痫的患者，切除肿瘤的原则与普通的神经外科手术并无差别。过去有学者认为：颅内肿瘤继发癫痫, 颅内肿瘤本身就是致痫灶,非常明确, 没有皮层脑电图的监测定位, 也照样可以取得良好的手术效果，但事实上并非如此^[6]。作者体会：肿瘤的直接刺激，局部脑血流减少所致的脑萎缩，肿瘤引起的钙化以及肿瘤长期压迫周围的脑皮层，致使其发生胶样变性都可以构成癫痫源灶，引起癫痫的致痫灶未必全是肿瘤本身，应仔细寻找。本组的结果再次证实，约有43.8%的患者癫痫灶与肿瘤灶并不同源。从本组资料中也发现，缓慢生长的肿瘤如脑膜瘤或低分化的胶质瘤比生长快的肿瘤如神经胶质母细胞瘤更易发生癫痫；而病灶与癫痫的发生则以大脑半球的额、顶叶为主，以低级别脑胶质瘤伴发癫痫更为常见，其次是脑膜瘤。在多数病例中肿瘤呈低度恶性，临床上表现则为局灶性或难治性癫痫。边界清楚的良性病灶如海绵状血管瘤和脑膜瘤在病灶全切后皮层脑电明显改善,癫痫棘波出现频率减少和幅度下降,相对而言,胶质瘤则较差,即使在全切肿瘤后癫痫棘波的消失也不如良性肿瘤,其原因有待进一步探讨^[7-9]。从随访资料看，肿瘤大小与癫痫发作不成比例，3cm以内者较之以上者更容易引发癫痫。肿瘤全切与否直接影响预后和疗效，尤其是神经胶质瘤，残余的肿瘤术后会重新产生新的致痫灶。术后癫痫消失后再发作，应作为肿瘤复发的一个危险信号。

综上所述，在幕上肿瘤伴发癫痫患者中，致痫灶与肿瘤灶并不完全同源，存在一定的差异性。在开颅切除肿瘤的同时必须精确定位和评估，明确致痫灶的位置和范围，并一并予以切除，才能达到良好的临床效果。