脑动静脉畸形的显微外科治疗

   我科从2000年1月至2007年12月共采用显微外科手术治疗颅内动静脉畸形68例，取得满意的临床效果。现报告如下：

1 临床资料及方法

1.1   一般资料 男39例，女29例，年龄8?54岁，平均30.7岁。

1.２  临床表现  本组病例中，颅内血肿21例（均经头颅CT证实），蛛网膜下腔出血18例，其中15例因出现脑疝症状而急诊行颅内血肿清除术，同时行畸形血管切除。癫痫11例，其中7例呈大发作，2例小发作，2例局限性性发作。神经功能障碍：一侧肢体瘫、感觉障碍16例，视野缺损11例，共济失调9例，脑积水6例，失语4例。郑州大学第五附属医院神经外科王新军

1.3   影像学检查  全部病例均经CT检查，发现颅内出血21例；49例术前进行了MRI和MRA检查，发现畸形血管团及粗大引流静脉19例， 35例术前作了DSA检查。血管造影发现畸形血管团直径〈2cm5例，(2~4cm)14例，(4~6cm)8例。直径大于4cm的血管团不论位于浅表或深部，多有2支以上供血动脉，并同时向深浅静脉引流。并根据畸形血管团的部位分为幕上55例和幕下13例。其中额叶29例，颞叶15例，顶叶9例，小脑半球15例。

1.5  手术方法  ①术前肌注鲁米那0.1，静滴地塞米松10mg~20mg， 术中应用硝普钠控制血压于80-90/40-50mmHg， 应用20%甘露醇降颅压以利显露。②手术切口应足够长，以保证能包括整个畸形血管范围。③根据引流静脉或供血动脉确定畸形血管团部位。④严格沿血管团表面与脑组织间的胶质带，用最细的吸引器头分离畸形血管团，认真电凝，切断一切出入畸形血管团的血管，对大于2mm的血管最好用银夹闭夹。⑤先切断供血动脉，后结扎引流静脉。⑥术后继续维持低血压24~48h，必要时采用亚低温治疗。⑦位于大脑深部，脑重要功能区的AVM应选择合适的脑皮层切口，尽量减少或避免功能区皮层损伤。⑧术前有癫痫发作者，应采用皮层电极、深部电极术中监测，争取达到既切除畸形血管团，又治愈癫痫目的。

2  结果

   本组痊愈17例（62.9%），进步5例（18.5%）,神经功能障碍加重3例(16.1%)，植物生存1例，死亡1例，死亡率3.7%。畸形血管团全切19例（70.4%），次全切8例（29.6%）

3   讨论

    颅内动静脉畸形手术目的，在于杜绝病变破裂出血的危险，减少或消除“脑盗血”现象，以改善脑部血供。常用的方法有：①AVM全切除术；②AVM的供血动脉结扎术；③人工栓塞术或可脱离的带球囊导管堵塞术等。

3．1 显微外科手术体会：切除脑AVM术前，明确脑AVM的部位、大小、引流静脉等。若畸形位于脑表面，切开硬脑膜即可明确病变部位、大小及供血引流情况，手术较容易。但多数病人畸形血管团位于皮层下，甚至有时局部脑皮层表面无任何异常。因对确定病灶部位常常困难，我们体会应根据MRA及DSA显示的引流静脉方向部位在脑表面寻找粗大迂曲的引流静脉，而后沿着引流静脉地走行，向脑深部探查找畸形血管团。有时也可以脑沟查找增粗的供血动脉来确定畸形位置。若上述两种方法都无法进行时，只要根据DSA、MRA显示的畸形部位，避开重要功能区，直接切开皮层，沿脑沟电凝切开，一旦达到畸形血管团后，应严格在放大镜或手术显微镜下操作，严格沿血管团边缘与正常脑组织之间，采用边电凝边分离，吸引器头直径及引力应大小适宜，电凝以使被凝血管变黄为度。电凝部位应偏于脑组织一侧，切勿用较大电流电凝大血管。对于往来于血管团与周围脑组织间的任何血管均一一电凝充分，而后切断对于直径大于1mm的较大动脉最好先用微型动脉瘤夹夹闭后再电凝，以防破裂出血，整个分离过程最好实现“无血操作”，并遵循先结扎供血动脉，后处理静脉的原则，沿畸形血管团四周由浅入深逐渐进行；当分离大部分完成后，由于供瘤动脉结扎，畸形血管团逐渐变软、变小，直到最后完全切除。对于大脑功能区或深部的动静脉畸形，如大脑半球内侧面、脑室内、侧裂内、胼胝体、中脑附近的AVM，由于部位深、显露困难，除增加手术照明外，正确选择入路尤为重要，如胼胝体AVM，可采用经大脑纵裂入路，若偏于一侧也可经对侧纵裂入路；切开大脑镰来暴露畸形血管，侧脑室体部的动静脉畸形可经顶部大脑纵裂切开胼胝体进入，丘脑及基底节区AVM可根据供血动脉不同分别采用枕下入路或经侧脑室入路。总之对深部AVM的切除应遵循距离最近、操作方便、不造成严重神经功能损害的原则。

本组27例中18有颅内出血，占66.7%。与Drake报道出血发生率为30%~70%相符，我们体会是出血与畸形的供血动脉数成正比，与引流静脉数成反比。Luessunhop等报道，Ⅰ、Ⅱ级病人脑AVM自然出血危险性高于外科手术治疗危险性，应选择手术治疗；Ⅲ、Ⅳ级脑AVM外科手术的危险性明显高于自然出血危险性，对手术应采用谨慎态度。我们认为只要术前对AVM的大小及血液供应了解清楚，术中控制血压，提高显微技术，即使是Ⅲ、Ⅳ级病人也能避免术中大出血。

幕上脑AVM发生率较高   本组多达85.2%，国外报道为72%。两者基本相当。浅表型手术容易，位于脑深部的手术困难，主要原因是深部显露困难，解剖结构复杂。一旦术中发生出血，止血很困难，但已经存在颅内血肿的AVM将血肿清除后，由于增加了显露空间手术相对容易。

3.2    手术并发症预防

3.2.1  预防正常灌注压突破的措施   对于多支供血动脉、高血流量、静脉迂曲明显、向内引流的患者，术后发生正常灌注压突破可能性大者要做到：①术中、术后应采用控制性低血压；②术中、术后加大皮质激素的用量及时间；③延长脱水降颅压时间；④术后采用冰帽物理降温；⑤术后加强监护措施，若出现意识障碍加重，及时头颅CT检查；⑥必要时采用冬眠疗法。

3.2.2   积极预防术后脑梗死或脑出血  Miyasska指出，静脉血栓形成是AVM切除术后出血性脑梗死的主要原因。本组27例AVM切除术后有2例并发AVM周围梗塞，我们认为预防AVM切除术后脑梗死应注意以下几方面：①避免长时间低血压，术中只有在分离畸形血管团时才降血压，血压应维持在70~90mmHg之间，不能过低，时间也不要超过4h，若手术时间过长，应中途将血压恢复在110~120 mmHg半小时左右，以免使本来已经处于缺血状态的周围脑组织缺血更加严重。②尽量减少或避免损伤AVM及其周围脑实质的引流静脉，以免加重周围脑组织的充血肿胀及告诉梗塞。③术中止血要确切，术后尽量减少止血药物地应用，术后应用尼莫地平等减少血管痉挛地发生。

本组一例位于额顶部的AVM术中发生正常灌注压突破,脑组织出现恶性水肿、膨出，虽然经扩大骨窗，切除额极，内外减压，勉强关颅，但造成大面积脑组织梗塞，永久性偏瘫。因此对供血动脉多、引流静脉少的患者，术中术后有引起灌注压突破可能时，应注意将血压控制在较低水平，术后也应根据病情适当控制血压。