以癫痫为首发症状的颅内胶质瘤致痫灶的精确定位和手术治疗*

武跃辉  王新军^△  单峤  寿纪新  李培栋  刘泉  吴建珩  付旭东  马林

郑州大学第五附属医院神经外科 郑州 450052郑州大学第五附属医院神经外科王新军

△通讯作者：男，43岁，医学博士，硕士生导师，研究方向：肿瘤性癫痫的基础研究和外科治疗，e-mail：[e-mail]

关键词 胶质瘤；肿瘤性癫痫；外科手术

中图分类号：r739.41

摘要 目的：分析以癫痫为首发症状的胶质瘤致痫病灶的精确定位，研究胶质瘤与致痫灶的关系，改进手术方法。方法：对96例临床上以癫痫为首发症状的胶质瘤患者进行影像学和电生理学检查，并术中皮层脑电再次定位，对肿瘤和癫痫灶同时切除。结果：胶质瘤i级20例，ii级41例，iii级22例，iv级13例，无手术死亡。癫痫发生率最高在额叶，最低在枕叶。癫痫灶与肿瘤的关系：位于同一部位者39例；致痫灶位于近旁者26例；致痫灶位于肿瘤远隔部位（＞2cm）17例；检测不到致痫灶这14例。并对全部病例进行随访。结论：在胶质瘤伴发癫痫患者中，致痫灶与肿瘤灶存在一定的差异性。在开颅切除肿瘤的同时必须明确致痫灶的位置和范围，并一并予以切除，才能达到良好的手术效果。

the precise location of gliomas epilepsy as the first clinical symptom and its surgical treatment

wu yuehui，wang xinjun，shan qiao，shou jixin，li peidong，liu quan，wu jianheng，fu xudong，ma lin

department of neurosurgery,the fifth affliated hospital of zhengzhou university,zhengzhou 450052

key words　glioma；tumoral epilepsy；surgery

abstract　aim: to analyze  the precise location of gliomas with  epilepsy as the first clinical symptom, research the relationship between gliomas and the lepileptogenic foci,and discuss how to improve surgical effection.methods: take imaging and electrophysiological examinations of 96 glioma patients with epilepsy as the first clinical symptom, reposition them under intraoperative cortical electroencephalogram ,resect the tumors and the epileptogenic foci  simultaneously.results: this group contains 20 patients of glioma grade i, 41 of glioma grade ii, 22  of glioma grade iii and 13 of glioma grade iv . of these patients, no death was noted.the highest incidence of epilepsy happens in the frontal lobe and the lowest in the occipital lobe.the epileptogenic foci  have the same site with the tumor were found  in 39 patients , near the tumor in 26 patients,far from the tumor in 17 patients .14 patients had not detected epileptogenic foci. all the patients were followed up.conclusions: among the glioma patients with epilepsy, some diffreences between the  epileptogenic foci and the tumor may exist.in order to achieve better effect of the surgery,we must define the epileptogenic lesions, location  and its scope when  remove  tumor in craniotomy and the lesions at the same time.

癫痫是一种危害较大的神经系统疾病，是脑内良、恶性病变常见的临床表现之一，分为原发性癫痫和继发性癫痫，继发性癫痫又称为症状性癫痫或获得性癫痫，而颅内胶质瘤是继发性癫痫的常见病因之一，单纯的肿瘤切除和致痫灶一并切除，其临床疗效是不同的，既往多数研究都是集中在肿瘤的切除上，而忽视了对癫痫的治疗，以至于肿瘤切除后患者仍有癫痫发作，严重影响了患者的生存质^[1-3]。本研究始于2002年11月，现对术后生存1年以上的96例以癫痫为首发症状的胶质瘤病例研究结果报告如下。

1  临床资料与方法　

1.1  一般资料 本组共96例，其中男60例，女36例，年龄5～68岁，平均年龄18±8.1岁。

1.2  临床表现  全部患者入院前均有癫痫发作史。96例中全身性大发作23例，部分性发作62例；癫痫持续状态11例。多数患者先于肿瘤发现前服用抗癫痫药物治疗，但效果不佳，进一步检查发现肿瘤，且发作严重影响患者学习和生活。发病时间6个月～8年，平均28±9个月。

1.3  影像学检查  本组病例均行ct或mri影像学检查诊断为颅内胶质瘤，其中仅ct检查者12例，仅mri检查者64例。

1.4  神经电生理检查  所有病例术前行长程脑电图监测，96例中脑电异常者72例，占75.0％，其中能够区分出病变所在大致部位者49例，占68.1％。

1.5  手术及治疗方法  入院后经神经影像学和神经电生理学检查，确定致痫灶与肿瘤的位置关系。于手术前日晚停服抗癫痫药物。术中骨瓣设计较常规暴露胶质瘤开颅范围要大些，一般情况显露出肿瘤外界2-3cm， 有利于术中进一步监测存在痫性放电的外周大脑皮层。切开硬膜后，保持术野清晰，在麻醉配合下，用网状电极或条状电极置于脑皮层表面，从肿瘤所在位置向外周开始描记皮层脑电图，将有棘波或棘-慢波的电极一一在皮层做好标记，全部监测完毕后，绘制成一脑电异常皮层示意图。然后先进行肿瘤的显微手术切除，切除肿瘤后，保持术野清晰，再行皮层脑电描记并与切除肿瘤前的示意图进行比较后，对仍有痫性放电的皮层行癫痫灶切除术，直到监测结果示痫性波消失为止。对于不同功能区域的癫痫灶，给于不同的处理方法。

1.6  术后治疗  术后当日即服用抗癫痫药物，抗癫痫药物常规治疗6个月以上,如果未再出现癫痫发作,可以逐渐减量直至停药。定期常规脑电监测，并根据不同肿瘤性质制定影像学随访计划。

2  结果

            表1  胶质瘤病灶、病理分级与致痫灶的关系

i级       ii级       iii级      iv级      总计

同一部位          15        20          5         4         39

近旁               3         7          5         1         26

远隔部位#          0        12          10        0         17

测不到             2         2           2        8         14

                  20        41          22       13         96

注：#远隔部位指致癫痫灶与肿瘤距离＞2cm

96例患者均行显微手术肿瘤切除和癫痫灶切除，其中镜下肿瘤全切85例，次全切11例，无手术死亡。术后常规随访脑电图，显示较术前痫性放电明显减少或完全消失，波幅明显降低。获得长期随访87例，随访时间1-6年，平均3-5年。有24例术后早期（6月内）仍有小发作，其中次全切者8例。6月后发作停止不需服用抗癫痫药物者68例。死亡者15例，均死于肿瘤复发。有39例癫痫消失2年后再发癫痫，经影像学证实肿瘤复发，其中胶质瘤ii级16例，iii级23例。

3   讨论

随着影像学技术和检测方法的进步，继发性癫痫在整个癫痫疾病中的比重越来越大，而胶质瘤是构成继发性癫痫的主要因素之一。胶质瘤伴发癫痫，癫痫可以是首发症状，也可以是唯一症状，但多数情况下，癫痫只是众多神经系统症状之一。临床实践已经证明：单纯药物治疗对胶质瘤合并癫痫是非常困难的，只有行外科手术再加以抗癫痫药物配合治疗才能治愈或减少癫痫的发作频率和降低癫痫发作的次数^[4,5]。本研究表明：对于胶质瘤合并癫痫的患者，依据术前术中脑电定位，在切除肿瘤的同时，对产生癫痫的皮层癫痫灶进行处理，这样将开颅切除肿瘤与外科手术治疗癫痫融于一体，最大限度的提高了手术的成功率和改善了患者术后的生存质量。还发现，外科手术治疗癫痫成功与否，除与胶质瘤本身恶性程度有关外，尚与术中皮层脑电监测关系密切，只有术中准确的对癫痫灶进行定位和切除，才能保证手术的效果，这也是目前众多学者公认的^[6-8]。

对于颅内胶质瘤引发癫痫的患者，切除肿瘤的原则与普通的神经外科手术并无差别。过去有学者一直认为^[9]：胶质瘤继发癫痫的手术中, 颅内肿瘤就是致痫灶,没有术中皮层脑电图定位，也照样可以取得良好的手术效果，但事实上并非如此。本研究证实，约有59.4?的患者癫痫灶与肿瘤灶并不同源。单纯的肿瘤病灶切除仅可以使一部分患者得到满意的手术效果，但有相当一部分患者只有在肿瘤灶切除的同时，并尽可能将其周围的致癫痫灶一并切除才能获得更好的临床效果。因此手术中对癫痫灶的切除和对肿瘤的切除同样重要。对胶质瘤性癫痫来说，肿瘤的直接刺激，局部脑血流减少所致的脑萎缩，及其引起的钙化以及其长期压迫周围的脑皮层，致使其发生胶样变性都是构成癫痫原灶形成的重要因素，因此，引起癫痫的致痫灶未必全是胶质瘤本身，应仔细寻找。通过癫痫动物模型也同样证实^[10]：病灶在某些条件下，可以形成新的继发致癫痫灶。即使切除了原发病灶，继发发作源也可能成为新的致癫痫灶而引起癫痫发作。

本研究还发现，以低级别胶质瘤伴发癫痫更为常见，且肿瘤灶与致癫痫灶同源者多。在多数病例中肿瘤呈低度恶性，临床上却表现为局灶性或难治性癫痫。恶性程度较低的胶质瘤在病灶全切皮层脑电明明显改善，癫痫棘波出现频率减少和幅度下降，相对而言，恶性程度高的胶质瘤则较差，即使在全切肿瘤后癫痫棘波的消失也不如恶性程度较低的胶质瘤。其原因可能是因为高度恶性的胶质瘤具有更大的侵袭性更易形成新的致癫痫灶，更易复发^[11]。从随访资料看，肿瘤大小与癫痫发作不成比例，3cm以内者较之以上者更容易引发癫痫；肿瘤全切与否对预后和疗效影响较大，残余的胶质瘤术后会重新形成新的致癫痫灶。也有文献报道^[12]，认为良好控制癫痫可预见的最显著因素是肿瘤的根治性切除，残余肿瘤组织因不断刺激皮层或侵犯脑组织，引起异常放电导致癫痫发作。另外值得注意的是术后癫痫消失后再发作，是肿瘤复发的一个危险信号。

综上所述，在胶质瘤伴发癫痫患者中，致痫灶与肿瘤灶并不完全同源，存在一定的差异性。在开颅切除肿瘤的同时，精确定位以明确致痫灶的位置和范围，并采用微侵袭的手术方法将致痫灶予以切除，将会大大提高这类患者的生存质量。

 

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 ＊郑州市科技发展计划资助项目，083sgys33262-12