痿证（重症肌无力合并甲状腺结节型腺肿）

男，67岁。就诊时间:2006年10月14日。

主诉： 右眼睑上举无力1年，加重伴四肢乏力3个月。

患者1年前因情绪激动出现左眼睑上举无力，双上肢抬举无力，于当地某省级医院诊为：“眼肌型重症肌无力”，服用强地松等病情好转。3月前无明显原因症状出现反复，证见右上眼睑抬举无力，四肢乏力，手足麻木，饮食睡眠正常，二便调。多发性神经炎病史10年。山东中医药大学附属医院脑病科丁元庆

舌红暗，苔黄厚，脉滑。

体格检查：双上睑上举力弱，疲劳试验（+），双上肢肌力IV，肌张力正常，肌容积正常，双踝、左膝反射（+）。

诊断：

中医：睢目，痿证，麻木。

【证名】脾肾亏虚证(元气亏虚，湿热夹毒，壅滞肌肉，阻滞经脉)

西医：重症肌无力，多发性周围神经病变。

【治疗】益气补虚，通络宣痹，清利湿热。二妙散加减。

处方：

土茯苓60g  雷公藤12g（先煎）  茵陈15g  黄柏12g  苍白术各18g  怀牛膝15g  黄芪24g  当归15g。12剂，水煎服，每日1剂。

嘱诸药冷水浸泡2小时，先煎雷公藤30分钟，合诸药同煎2次，取药液约500ml，分2次温服。避免劳累，饮食宜清淡为宜，忌甘味与肥厚之品。

二诊（2006年10月28日）：

服用前方后右眼睑抬举较前有力，仍感双上肢抬举无力，手指及足掌仍麻木，呈持续性，无复视，饮食睡眠正常，大便偏干，日2次。

舌质暗红，苔薄黄，脉左弦滑，右滑大。

处方：前方加芒硝3g  石斛15g。12剂，水煎服，医嘱同上。

三诊（2006年11月11日）：

服用前方后诸症减轻，右眼睑抬举较有力，右眼干涩、手足麻木减轻，双上肢抬举时间久时仍感乏力，无视物重影，纳眠可，大便日二行，不干，小便可，口微渴。舌红，苔薄白，脉滑。自述患甲状腺结节型腺肿1年，并出示某省级医院B超报告：结节型甲状腺肿（2006年7月12）。在省城数家大医院就诊，迭治无效，西医告知惟有手术切除，被患者拒绝。但经近24剂中药治疗，肿块缩小，用手已不能触及。

补充诊断：中医：瘿病；西医：甲状腺结节型腺肿。

上方改石斛24g，加麦门冬24g。12剂，水煎服。 调护措施同前。

四诊（2006年11月25日）：

服用前方后手足麻木较前减轻，右上眼睑仍感无力，视物稍久即觉疲劳，无重影，双上肢上举稍久即觉乏力，右侧肢体乏力明显。纳眠可，二便调。

舌红暗，苔黄厚腻，中黑，脉滑略大。

体格检查：疲劳试验（+），右手力弱于左侧，右上肢上举力稍差。

处方：土茯苓60g  雷公藤12g  茵陈18g  川牛膝15g  苍白术各15g  生黄芪30g  石斛15g  ?莶草30g  炒黄柏12g  明天麻12g  当归15g。12剂，水煎服。

五诊（2006年12月20日）：

服药有效，手足麻木较前减轻，右上睑抬举尚可，基本同于左侧，视物久后右眼睑略疲劳，右手握力较左侧弱。纳可，大便干，依赖通便药，小便调。口气秽，咽痛，无痰。

舌紫红，苔黄厚腻，脉滑近数。

体格检查：咽峡充血（+），甲状腺处未触及肿块，右上肢近远端握力均较左侧弱。疲劳试验基本正常。

处方：前方改茵陈30g  炒知柏各15g  加麦冬30g。   18剂，水煎服。

六诊（2007年1月6日）：

仍感手足麻木，右侧明显，右侧握力弱于左侧，右下肢行走乏力，右上睑抬举力基本同于左侧，右眼久视后略感疲劳，纳眠可，二便调，无口干口苦。

舌红暗，苔黄腻，脉缓滑。

处方：土茯苓45g   生黄芪30g   党参15g    葛根15g   炒知柏各15g  仙鹤草30g  麦冬30g  茵陈24g  霍石斛20g  明天麻15g。  6剂，水煎服。

七诊（2007年1月24日）：

前方服至昨日，双上睑抬举较前有力，视物稍久即觉疲劳，无复视。双手足发麻，右手麻木明显，双足发凉，双上肢上举全，但肌力偏弱，上举稍久即觉疲劳，纳眠可，大便干，依赖黄连上清丸，小便调。本院2007年1月15日甲状腺B超显示：甲状腺腺瘤半部分囊性变（甲状腺右叶两个低回声，最大14×13cm。左叶4×3cm，边界清晰）。

舌紫红，苔略黄腻，浮松，脉弦滑。

体格检查：双手浅感觉减退，疲劳试验（+）。

处方：酒大黄9g  绵茵陈24g  土茯苓30g  石斛15g  金银花30g  生黄芪24g  穿山甲4.5g  党参18g  决明子30g  麦门冬30g。  12剂，水煎服。

八诊（2007年2月7日）：

双上肢麻木感减轻，双上睑上举有力，午后略差，但仍不能上举，无复视；睡眠佳，食欲正常，大便不干，排便不畅。

舌质暗红，苔薄黄腻，剥脱，脉沉细。

处方：上方加枳实12g。12剂，水煎服，每日1剂。

九诊（2007年2月28日）：

病情稳定，上睑在久视后有疲劳感，无复视，双足底已有汗出，右手仍感麻木，但已明显减轻。胃纳佳，睡眠、二便正常。

舌暗红，苔薄黄腻，脉缓滑，搏指较前有力。

处方：上方改穿山甲9g，生黄芪30g。12剂，水煎服，每日1剂。

十诊（2007年3月17日）：

病情改善，双手仍感麻木，指尖为主，上眼睑久视后感疲劳，左上肢抬举稍久即感无力，持重物无明显障碍；双目干涩，无口干口苦，纳眠可，二便调。

舌质暗红，苔黄腻，脉缓滑略数。

处方：酒大黄6g   绵茵陈15g   生黄芪30g   石斛18g   金银花30g   穿山甲9g   枸杞子20g   当归15g   决明子24g   炒枳实12g   党参15g  麦门冬30g。18剂，水煎服，每日1剂。

截止2008年6月此案共诊治32次。本病为自身免疫性疾病，患者属高龄之人，因情志不畅诱发本病，加之劳累、外感及气候因素，使病因虚实夹杂，病情在治疗过程中时有反复，实难一时奏效；患者自初诊到第十次诊治，有甲状腺结节型腺肿，舌质反复见紫红或暗红，苔见黄厚腻或黄腻，脉象亦为弦滑或滑数，足见湿热邪气壅盛之据及其缠绵难愈的特点，治当益气补虚，通络宣痹，清利湿热为主；第十一诊后出现双目干涩、口疮及大便干等表现，为气阴亏虚、阴火内生之象，热邪郁蒸，亦为耗阴之根，法当益气阴与泻阴火兼顾；至二十诊后甲状腺结节型腺肿消失，视物持续时间增长，眼裂明显变大，四肢肌力改善，病情出现明显好转并得到基本控制；患者属气阴两虚，疏泄缓滞之龄，标实已去，治疗当益气养阴，清利湿热，畅利气机为主，目前患者情况稳定，此案仍在治疗观察之中。

 【诊者体会】

本案病情复杂，但病机始终以中焦脾胃为中心。李东垣先生曾曰：“内伤脾胃，百病由生”。脾胃运化失司，湿热郁滞，日久酿毒，损伤气血，壅滞气机，瘀阻经脉，终则耗伤气阴。是以产生颈前肿块、睢目、视歧等症状。

重症肌无力与甲状腺结节型腺肿就西医而言，有着内在得联系。二者均属免疫功能异常类疾病。有文献报道，甲状腺结节型腺肿可以导致神经、肌肉疾病，本案应属此类。后来的临床疗效也证实了这一点。由此提示，一体多病，必然存在着内在的密切的联系，临证需要认真思考，不可武断。

脾胃主肌肉四肢，运化水湿，化生气血阴阳。故本案的治疗，始终以脾胃为中心，清热利湿，解毒通络，益气健脾，益阴养血，只有主次缓急之分，却从无间断。在用药方面，把握以下要求：清利湿热用土茯苓、茵陈蒿，间或用黄柏、苍术、牛膝等，是仿二妙散之意；而土茯苓、雷公藤则既能清利湿热，又能通络解毒，是作者临床治疗湿热壅滞为基本病机的神经肌肉疾病的经验药对；白术、黄芪、当归健脾益气，养血扶正；阴虚加石斛、麦门冬等；气虚阴火内盛，加知母、黄柏之属。火与元气不两立，元气虚则阴火内生，因此，补元气就必须泻阴火，这是李东垣先生的重要学术观点，而黄芪、人参与黄柏、知母并用则是李东垣的重要发明，业师卢尚岭教授对此颇有体会，作者亦从中受益良多。《素问?痿论》“治痿独取阳明”，不但指胃，还应包括脾在内，即“阳明”作“中焦”或“脾胃”理解则更符合临床实际。

本案系门诊病例，初诊因问诊不详，漏诊甲状腺结节型腺肿的病史；且前数诊体格检查仅仅注意神经科体征，而忽略了完整的体格检查，以致漏诊了甲状腺结节型腺肿。而以中药治疗为主，甲状腺结节型腺肿得到治疗，使患者喜出望外，可谓歪打正着。《内经》有养正积自除的论述，病在一体，故一方可能获效。提示我们，对同一患者的不同疾病，应当联系起来认识，对提高辨证论治的水平具有现实意义。（此文发表于日本《中医临床》）

（山东中医药大学2007年级硕士研究生  张琼珠  协助整理）