膀胱咳治验

　　例，女，53岁，职员，住济南市天桥区。就诊时间：2008年12月4日。

　　主诉：咳嗽半月余。

　　患者半月前感冒，鼻塞，咳嗽，咯痰，咽痛，口服左氧氟沙星、桑菊感冒片等药物治疗，症状减轻，但仍咳嗽，有时睡眠中觉咽痒，口干，继而作咳，咯痰，色黄，量不多，易咯。胸前喘憋，现已无咽痛及发热、鼻塞、流涕等症状，饮食睡眠尚好，大便正常，小便基本正常，但咳嗽则小便自出。山东中医药大学附属医院脑病科丁元庆

　　舌质暗红，中裂纹，苔黄腻，脉微浮略数。

　　听诊：心肺未见明显异常。

　　既往无重大病史。

　　中医诊断：外感咳嗽。

　　辨证：风热犯肺，肺热失宣。

　　西医：上呼吸道感染。

　　治法：疏风清热，宣肺止咳。

　　处方：川贝10g花粉15g桔梗12g生甘草15g霜桑叶15g北沙参20g仙鹤草30g冬花15g紫菀15g麦冬24g蝉蜕15g。7剂，水煎2次，取400ml，分两次温服。每日1剂。

　　二诊（2008年12月11日）

　　病情已有改善，咳嗽减轻，咯痰消失，但仍感胸中憋闷，心慌；且喉中发咸；每于咳嗽，或行走、活动频繁时，即出现小便失禁。饮食睡眠正常，大便调和。无口干口苦。详细问诊：患者述其记忆力减退，情绪稳定，小便失禁病史已有数年之久。走路快时极易发生尿失禁。

　　舌质红，苔薄白中根黄腻，脉弦细数。

　　处方：熟地30g山药12g当归15g桔梗12g麦冬24g紫菀15g川贝9g炙甘草15g前胡15g百合30g。7剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。

　　三诊（2008年12月25日）

　　病情改善，咳嗽基本缓解，现胸前有堵塞感，伴轻微胸闷憋气；喉中发咸缓解，偶晨起口苦；纳食可，入睡困难，睡眠浅而易醒，醒后难以再入睡；大便正常，行走及剧烈活动后仍易遗尿，但遗尿量少。

　　舌质红暗，苔薄黄，中裂纹，脉沉细。

　　处方：熟地30g山药12g当归15g桔梗12g麦冬24g枸杞子20g川贝9g炙甘草15g五味子15g百合30g补骨脂18g太子参30g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

　　四诊（2008年12月31日）

　　胸闷、咳嗽及咽喉发咸均已消失，咳嗽时遗尿亦大为减轻；睡眠已经恢复正常。常于午休时感到心悸而惊醒，醒来后心中悸动不安。纳可，大便正常。

　　舌质红，苔薄黄乏津，脉沉细。

　　处方：熟地30g山药12g全当归15g炙甘草12g枸杞15g太子参20g茯苓30g川贝9g紫石英18g桔梗12g百合30g酸枣仁30g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

　　症状消失，治愈。2010年3月因感冒就诊，自述病情无反复。

　　【诊者体会】

　　感冒后咳嗽，属于外感咳嗽。患者咽痒，口干，继而作咳，咯痰色黄，量少易咯，证属风热犯肺，肺气失宣。治疗本来不难。然而，因为初诊时问诊不仔细，遗漏长期小便失禁，咳嗽而遗尿，证属膀胱咳。病证名。指咳嗽时有小便溢出，不能自控。

　　膀胱咳始见于《内经》，《素问?咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”五脏之咳嗽日久不愈，可以影响其府，“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”

　　后世医家以《内经》的论述为依据，将咳嗽时伴有小便失禁的情形称为膀胱咳。膀胱咳临床并不为鲜见，主要见于中老年女性。西医认为，膀胱咳的产生是由于压力性尿失禁，或称张力性尿失禁。即咳嗽导致患者腹腔内压力增大，压迫膀胱，引起小便失禁。由于中老年女性因分娩、绝经后雌激素水平下降等因素导致女性盆底肌肉松弛，尿道外括约肌收缩力降低，尿道阻力减小，导致咳嗽时小便失禁。目前西医对本病尚无特效疗法，强调需要加强盆底会阴部肌肉的功能锻炼，但效果并不理想。

　　中年老年女性，肝肾渐亏，中焦不足，固摄失职，升提无力，因而会引起膀胱咳发病。医家多从肾、从肺、从虚、从寒论治本病证。该患者年逾五十，小便失禁病史已有数年之久。走路快时极易发生尿失禁，属于正气亏虚无疑。那么，究竟是虚在肝肾，还是虚在中焦脾胃，需要仔细辨证。患者喉中发咸，记忆力减退，应该属于肾虚。本案的辨证要点：咯痰、喉中有咸味。《王氏医案绎注?卷四》王孟英诊张与之令堂案曰：“脉细痰咸，阴虚水泛。”又肺主通调水道，为水之上源，《素问?经脉别论篇》提出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。咳嗽因于肺气失宣，水道通调失职，膀胱气化不利，则咳而遗尿。

　　肺气失宣，治宜宣肺利气止咳；肝肾亏虚，膀胱不固，治当滋补肝肾，增强膀胱气化。初诊，没有顾及下元亏虚，虽然宣肺止咳治疗咳嗽减轻，但不能完全控制。故二诊时宣肺利气与滋养补肾并施，仿《景岳全书?新方八阵》金水六君煎加味。

　　方中重用熟地为君药，用以滋补肝肾精血，兼以润肺化痰。《景岳全书本草正》记载：熟地“味甘微苦，味厚气薄，沉也，阴中有阳。本草言其入手足厥、少阴经，大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经……凡诸真阴亏捐者，有为发热，为头疼，为焦渴，为喉痹，为嗽痰，为喘气；或脾肾寒逆为呕吐，或虚火载血于口鼻，或水泛于皮肤，或阴虚而泄利，或阳浮而狂躁，或阴脱而仆地。阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之”。当归味甘辛性温，根多油脂主滋润，其功效以滋养为主，善补血养血，和血活血，又长于润肠以通便，润肺以止咳。其味辛，主通行宣达，此其和血活血之机理所在；味辛善行，又能利气。《神农本草经》当归主“咳逆上气”。“咳逆上气”实指咳嗽、气喘而言。如：《金匮要略》有“咳嗽上气病”的证治记载，其发病机理主要责之于肺，但又与其他脏腑密切相关，故《素问?咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。当归“主治咳逆上气”的机理是多方面的，如，利气活血、甘滋辛润、滋肾纳气、活血消痰、润肠降气、养血缓肝等。《素问?藏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也”。当归辛润，能滋肾燥，故《景岳全书》贞元饮用熟地、当归、炙甘草以滋阴养血，填精纳气，为治元海无根而虚喘欲脱之要方。《古今图书集成医部全录哮喘门》引张介宾之大补元煎、右归丸、大营煎、小营煎以治气血亏损，真阴精血虚少，元阳不足之喘息，诸方皆用当归熟地、枸杞等药物以补血生精，纳气定喘。《景岳全书》治外感咳嗽用六安煎加生姜，“若肺脘燥涩痰气不利，或年老气衰，咳嗽费力者，于本方加当归二三钱”。熟地、当归滋阴养血，补益肝肾，并为君药。麦冬、百合、山药补肺健脾，养阴润肺为臣药。桔梗、紫菀、川贝、前胡宣肺利气，畅利水道，利肺止咳，为佐药。炙甘草调和药性为使药。诸药合用，滋补肝肾，养阴润肺，宣肺止咳。三诊、四诊虽然处方略有变化，但始终围绕肝肾亏虚治疗，三诊加五味子、枸杞子、补骨脂、太子参，其补肾摄纳之力弥增。心悸有惊悸与怔忡之分，无所触而心悸发作，属于怔忡，由于虚损而发。《明医杂著》：引“徐用诚先生云：凡心脏得病必先调其肝肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病必求于肝，清其源也”。肾为五脏之根，肝属木，木生心火。肝肾亏虚，心失生长之根本，故尔睡眠中惊悸发作。治疗仍以滋补肝肾为主，加茯苓、紫石英、桔梗、酸枣仁养心安神，镇惊定悸。终获全功。