补虚生髓法治疗外伤性延髓损伤

患者：男，39岁。住济南市。首诊时间：2008年5月14日

主诉：枕部摔伤后双上肢活动不利1月余。

现病史：患者2008年4月10日出差在外，过度劳累，睡醒后起床站立过猛，以致头晕跌倒，摔倒后意识不清，大约持续2小时后自行清醒；晕厥过程中，未出现肢体抽搐、口吐涎沫以及两目上视等症状。清醒后，患者出现双上肢活动不利，语言欠清晰，饮水呛咳，吞咽困难，不能伸舌。即刻返回济南，就诊于山东大学齐鲁医院，被诊断为外伤性延髓损伤，住院治疗三周余，病情日趋好转。但近两周，症状改善缓慢，为此想到用中药治疗。刻诊：双上肢抬举无力，言语欠清晰，鼻音较重，行走正常，无头晕，偶感头痛，饮食、睡眠正常，二便调。舌质暗红，苔白腻，脉弦细。血压110/80mmHg。山东中医药大学附属医院脑病科丁元庆

专科检查：构音略感不清，鼻音明显，悬壅垂略偏右侧，余颅神经未见异常；双上肢肌力V^-级，肌张力呈折刀样增高；双下肢肌力正常，膝腱、跟腱反射活跃、等叩，双侧Hofmann征阳性。

诊断：中医诊断：外伤后喑痱。西医诊断：外伤性延髓损伤。

辨证：气阴亏虚，瘀血生风。

治法：益气补虚，养阴生髓，活血舒筋，通络利窍。

处方：生黄芪30g  当归15g  石斛18g  熟地24g  淫羊藿12g  天麻15g  丹参15g  防风9g  石菖蒲15g  远志10g  乌梢蛇20g  龟板15g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2008年5月23日）：病情稳定，言语较前流利、清晰，但仍有鼻音；双上肢力弱，以右肢为重，双肩部有沉重感；偶有搏动性头痛，记忆力正常。情绪稳定，出汗多，饮食、睡眠、二便正常。舌质红，舌中部苔腻色白，脉沉细。处方：上方加黄柏12g，桑枝30g，改丹参30g，浮小麦30g。7剂，水煎服，煎服方法同上。

三诊（2008年5月30日）：病情逐步改善，双上肢力量增加，两肩沉重，拘紧，手指精细动作欠灵活，言语较前流畅。时有头皮疼痛，以巅顶右侧为主，时作时止。饮食、睡眠、二便正常。出汗基本正常。舌质红，尖甚，苔黄腻，脉沉细弦。双上肢腱反射增强，霍夫曼征（+）。处方：上方去浮小麦，防风；改天麻24g，加葛根30g，酸枣仁30g。7剂，煎服方法同上。

四诊（2008年6月5日）：诸症改善，言语清晰、流利；头痛减轻，体力亦好转；双上肢力量增加，但精细动作仍差；偶有颈前部麻木，双侧手腕处发凉。饮食、睡眠、二便正常。舌质偏红，苔薄黄，脉沉细，右甚于左。处方：生黄芪30g  当归15g 葛根15g  明天麻15g  威灵仙15g  红花6g  苏木9g  穿山甲9g  酸枣仁24g  郁金15g  枸杞20g。6剂，煎服方法同上。

五诊（2008年6月18日）

停药1周，头顶部头痛，双肩部沉重感，双侧手腕部桡侧发凉，双上肢力量增加，但未完全恢复正常，双手精细运动差，鱼际处发胀，食欲、睡眠均正常，二便调和；情绪平稳，语言流利。舌质红，苔薄黄，脉沉细。此为阳气未复，络脉未和；舌质红，苔薄黄，脉沉细乃元气亏虚，阴火内生之征。仿李东垣补元气与泻阴火法兼顾，用黄芪补益元气，加黄柏泻阴火；加防风、羌活辛润通络，兼引药上行。处方：上方加黄柏9g、防风15g、羌活9g。6剂，煎服方法同上。

六诊（2008年6月27日）：病有改善，头顶右侧隐痛程度较前轻，双上肢力量尚可，双手发胀已不明显。言语略感不清。双膝腱反射(++)等叩。舌质红，尖甚，苔薄黄，脉沉弦细。处方：上方去羌活；加石斛20g、金银花30g。6剂，煎服方法同上。

七诊（2008年7月4日）：服药效果较好，言语清晰流利，已无饮水呛咳及吞咽困难，站立及行走平稳。现仍感头顶右侧隐痛，自觉体力欠佳，讲话时底气不足，双手精细动作欠灵活。饮食、睡眠、二便正常。舌暗红近绛，尖甚，苔薄黄，脉沉细。处方：上方去防风、羌活；改黄芪45g，加麦冬45g、五味子12g。6剂，煎服方法同上。

八诊（2008年7月11日）：服药效好，语言清晰流利，行走平稳，但仍有头顶右侧疼痛，搏动感，呈阵发性；左手腕处发凉，双手精细动作仍欠灵活；自觉体力欠佳，与他人言谈过久则气短，食欲尚好，睡眠亦佳，二便正常。要求改服中成药。舌红尖甚，苔薄白根厚，脉沉细无力。血压:105/85mmHg。悬壅垂基本居中。处方：芪龙胶囊3粒，口服，每日3次。连用2周。三七通舒胶囊2粒，口服，每日3次。连用2周。

九诊（2008年7月25日）：病情日渐恢复，双上肢力量增加，言语清晰，适量活动后无明显疲劳感。左手腕微微怕凉，偶有巅顶右侧搏动性疼痛，持续时间较短暂。饮食、睡眠、二便正常。舌质红、尖甚，苔薄黄，脉左弦、右沉细无力。血压120/85mmHg。处方：芪龙胶囊3粒，口服，每日3次。三七通舒胶囊2粒，口服，每日3次。连用4周。

十诊（2008年8月24日）：服药平妥，双手力量正常，言语清晰，有时说话时感底气不足。左手腕部仍发凉，略感乏力，适量运动后略疲劳。饮食、睡眠、二便正常。舌质红略暗，苔中白略腻，脉沉细弦。血压120/80mmHg。

  思路：双手力量正常，言语清晰，提示延髓损伤已经接近正常。讲话时感到底气不足，左手腕部仍发凉，略感乏力，适量运动后略感疲劳。考虑有两方面原因，一是延髓损伤未尽恢复；二是，病久正虚，尚未完全恢复；三是，盛夏酷暑，暑伤元气。治疗仍需益气养阴，补虚通络。病情稳定，用丸剂缓图。处方：黄芪300g  当归120g  桔梗60g  金银花120g  乌梢蛇150g  连翘150g  党参120g  威灵仙150g  姜黄90g  天麻150g  土鳖虫90g  郁金200g。上药共细末，水泛为丸，如梧桐子大。每服6g，日服3次。尽剂停药。同时，继续服用芪龙胶囊、三七通舒胶囊，4周，服法、用量同上。

随访2年，延髓损伤引起的症状完全消失，能够胜任日常工作，生活幸福。

按语：

本例延髓损伤系跌倒后损伤所致，所以诊断为外伤性延髓损伤。根据其临床表现，属于中医“喑痱”范畴。

    喑痱，亦作喑俳、?痱、?俳。是以发音困难，手足废而不用为主要临床特征的病证。喑，同?，义为发声难出，甚者完全失音；痱，同俳，废也，是指四肢不收或足废不用的症状。病名首见于《素问?脉解篇》：“内夺而厥，则为喑痱。”此后历代医家又多有阐发，《类经》卷十四：“内夺者，夺其精也，精夺则气夺而厥，故声?于上，体废于下，元阳大亏，病本在肾，肾脉上挟舌本，下走足心，故是病。”《黄帝内经素问集注?脉解篇》亦云：“阳气受气于四支，阳盛已衰，故四支不收，肾气不足，则为?也。”《奇效良方》将其主症概括为“?痱之状，舌?不能语，足废不为用。”喑痱多见于西医学的多发性脑梗塞，运动神经元病，多发性硬化,急性感染性多发性神经炎等疾病。发病原因主要有风痰瘀阻、肾精亏虚、气虚血瘀、肝阳上亢等。病机有标本虚实之分。其标在风、火、痰、瘀，多属实证，但须分清主次、兼夹；其本在正虚，以精气内夺为主，亦有气阴两亏或阴阳两虚之候。喑痱起病有缓急两种形式，缓发者既可为慢性渐进发病，又可由急性起病失治迁延而来。对于急性起病者，多为危笃之候，须及时处置。

本例为跌倒后外伤所致，与上述病机有所不同。

一般认为，外伤后发生的各种病证的病因十分明确，瘀血内阻是其常见病机。因此，治疗外伤所致的病证，通常以活血化瘀为基本治法。此时，往往忽略其它病机，诸如，伤皮肉、伤气血、伤筋骨、伤脑髓、伤神明等。所以说，瘀血阻滞仅仅是外伤后的病机之一，不能只见瘀血，不计其余。

本例病机不但有瘀血，同时存在经脉不利、气血不畅、清窍闭塞等病机变化。所以，治疗必须兼顾病机的方方面面。取李东垣当归补血汤益气养血，用《圣济总录》地黄饮滋肾填精，补虚生髓，通络利窍。首诊处方用生黄芪、当归、天麻、熟地为君药，益气养血、补肾填精；用石斛、淫羊藿、龟板滋阴和阳，补虚通络，为臣药；丹参、防风、乌蛇活血通络、柔肝舒筋，石菖蒲、远志化痰开窍，为佐药。其后数诊，用药虽有变化，但是黄芪、天麻、当归以及补肾之品不可或缺，始终以益气血、补肝肾、通经脉、利清窍为用药核心所在。

（本文发表在日本东洋学术出版社《中医临床》2011年3月20日，第124期。）