中西医结合治疗一氧化碳中毒性脑病案

例：男，63岁。小学校长，已退休。住济南市历城区。

首诊时间：2009年12月23日上午

    患者老年男性，由家人陪同步入诊室。

主诉：煤气中毒后智能下降1月余。山东中医药大学附属医院脑病科丁元庆

现病史：患者1月前夜间在家中发生煤气中毒，意识丧失，急诊于当地医院，经治疗后意识渐恢复，但此后智力明显减退，主要表现为计算力、记忆力的明显减退，定向力基本正常；同时，终日嗜睡，懒言懒动，无饥饿感，无进食节律，大小便自知。睡眠可，性格无明显改变。无口干口渴。已不能操作计算机。

既往史：高血压约10年，服降压0号，但血压控制不理想；糖尿病近10年，服中药治疗，血糖控制尚满意。否认血脂异常。吸烟多年，2包/日，不饮酒。

体格检查：BP：160/80mmHg（未服药）。体格检查欠合作。意识基本清楚，思维迟滞，表情淡漠，反应迟钝，语言减少。对言语的理解力下降，计算力差，不能回忆早餐进食内容；失认、失写。颅神经检查不能合作，四肢肌力正常，双上肢肌张力略增高，四肢腱反射（++），病理征（－），共济运动不能合作。

舌质红、暗，苔黄腻，脉弦滑。

诊断：

中医诊断：痴呆

西医诊断：一氧化碳中毒性脑病，高血压病。

辨证：毒损脑髓，痰热蒙窍。

治法：清热解毒、化痰开窍。

处方：郁金24g  黄连10g  菖蒲20g  远志9g  天竺黄20g  怀牛膝15g  泽泻18g  夏枯草15g  麦门冬30g  丹参30g  羌独活6g  陈皮12g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。

高压氧治疗（共计进行15次）。

丁苯肽软胶囊  0.2g  tid；富马酸溴长春胺30mg  bid；苯磺酸氨氯地平片5mg  qd。停服降压0号。

二诊（2009年12月30日）

经上述治疗，患者精神状态有改善，但白天仍思睡。食欲好转，食量渐增。计算力、记忆力未见改善。反应仍迟钝，答非所问。余症如前。大小便正常。血压：150/90mmHg（服药后）。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。

上方去独活；加人工牛黄粉2g（冲服）、珍珠粉3g（冲服）；7剂，水煎服，煎服方法同上。

丁苯肽软胶囊、富马酸溴长春胺、苯磺酸氨氯地平片继用。

三诊（2010年1月6日）

病情稳定，精神好转，思睡缓解。仍言语错乱，应答难切题，时命名性失语，不能回答茶杯、钥匙名称与用途；语言难连成句，较前发作减少；精神运动迟滞，表情淡漠，神情呆滞；认知、理解力稍差，计算力弱，100－7=92，不能回答92－7=？；定向力尚好。饮食、睡眠正常；3天前出现小便失禁，大便正常。舌体胖，舌质暗红，苔黄腻；脉弦细滑。血压110/78mmHg。

处方：上方去泽泻，加益智仁15g，桂枝6g。14剂，水煎服，煎服方法同上。

丁苯肽软胶囊、富马酸溴长春胺、苯磺酸氨氯地平片继用。

四诊（2010年1月20日）

患者意识、精神较前好转，言语增多，但表达不流利，命名性失语较前改善，能主动表达自己的想法，理解力、定向力可，计算力仍差，能回答100-7=93，但不能回答93-7=？。记忆力改善，主动思维增多，注意力不集中。饮食、睡眠、二便均正常。舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。

处方：上方去桂枝；加麦冬30g，茯苓15g。28剂，水煎服，煎服方法同上。

丁苯肽软胶囊、富马酸溴长春胺、苯磺酸氨氯地平片继用。

五诊（2010年2月24日）

经上述治疗，患者病情日趋好转，主动言语交流增多，表达准确，理解力改善，定向力同前；记忆力虽有改善，但较病前仍差，计算力无变化，（100-7=103），饮食、睡眠、二便正常。舌质暗略红，苔薄黄浊，脉弦滑。体格检查：血压120/70mmHg。昨日空腹血糖10mmol/L。对家庭住址、乘车看病车次、路线等都能够准确回答；对给出的钢笔、钥匙、茶杯等器具均准确回答名称与用途。

处方：上方改茯苓30g，加桔梗12g。28剂，水煎服，煎服方法同上。

丁苯肽软胶囊、富马酸溴长春胺、苯磺酸氨氯地平片继用。糖尿病饮食，盐酸二甲双胍0.25g，每日2次。

六诊（2010年3月24日）

服上方24剂，病情趋安， 2周前因发生呕吐，遂停服中药，并住院治疗。患者语言清晰、流利，理解力基本正常，定向力同前，计算力略差，（100-7=93，93-7=87）。平素嗳气较频，夜间为甚，常常因此而影响睡眠。饮食、二便正常。血压：90/60mmHg。舌质红暗，苔黄略厚不均，脉弦滑。

处方：清半夏90g 陈皮90g  茯苓150g  郁金120g  远志60g  石菖蒲120g  泽泻90g  丹参100g  枸杞120g  石斛90  羌独活各30g  牛膝120g  当归90g  熟地120g  天麻150g  益智仁90g。共细末，制成水丸，每服6g，温水送服，每日3次。

丁苯肽软胶囊、富马酸溴长春胺、苯磺酸氨氯地平片继用。

    2010年7月1日，患者家人告知，患者已经能够正常生活、工作，可以操作计算机，能够外出购物，可以正常语言交流，睡眠、饮食、二便均无异常。

    2011年8月27日，患者家人告知，患者生活、工作完全恢复正常。

【诊者体会】

中医缺少对DEACMP的专门记载，根据其临床表现，可以诊断为痴呆、痉证、痫证、昏迷等病证。

中医认为，一氧化碳（CO）是外来之邪，其性质属火属热，为火热毒气。从口鼻吸入，进入血液，流布周身，损害脏腑气血，迷闭清窍，伤及脑髓，扰乱神明，而发生本病。综合其发病过程，大致有以下病机特点：（1）火热毒邪侵袭人体，扰乱神明。火热毒邪易上窜入脑，扰乱神明。（2）引动肝风。火热毒气内侵，最易扰动肝气，引起肝风动越，为热极生风；或因火热毒邪，耗伤阴液，以致阴亏风动，表现为肌肉蠕动，或肢体强直、抽搐。（3）阴竭阳脱，败坏神明。火热毒邪变动不居，可以扰动阳气，阳气亢奋，抽搐强直，阳气耗散；火热毒邪，又能损伤阴液，阴亏则不能敛阳，阳无以依附，气脱阳亡。临床表现为神志昏迷、肢体痿软、多汗烦躁、气息短促、呼吸微弱等内闭外脱之危候。（4）肾精亏虚，脑髓失养，筋脉不荣。病程日久，肝肾阴精亏虚，阴脑髓失其滋荣，筋脉失于濡养，因而产生难以恢复的健忘、痴呆、肢体麻木、瘫软失用等症状。（5）气虚血瘀。“久病必虚，久病必瘀。”疾病后期，亦可气虚无力运行血脉，以致血运不畅，瘀血内阻，经脉失养而致肢体麻木疼痛等。

    本例为老年男性患者，毒损脑髓，痰热蒙窍是其基本病机。脑为髓海，神机所出。《素问?灵兰秘典论》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”脑髓根于肾精，是人类产生精神、智慧的根本所在。吸入一氧化碳导致脑髓损伤，神机失常，灵机与记性丧失，因而发生上述症状。治疗清热解毒，化痰开窍，滋养脑髓，通畅经脉。黄连苦寒清热解毒，郁金凉血开窍，畅利气血；石菖蒲芳香化浊，开窍醒神，共为君药。远志、天竺黄化痰开窍，为臣药。陈皮、牛膝、丹参、泽泻、夏枯草清热活血，理气化痰，麦门冬养阴清热，羌活、独活疏利气机，调和气血，并为佐使药。二诊，加人工牛黄粉、珍珠粉以增清热化痰，开窍醒神之力。三诊时去泽泻，加益智仁、桂枝以通阳开窍。自初诊处方开始，即于清热解毒、化痰开窍之中配伍羌活、独活，三诊时加益智仁、桂枝，此后，数诊方药虽稍有变化，但是总不离清热化痰，开窍醒神，振奋阳气。郁金、菖蒲、远志、人工牛黄、珍珠粉是开窍醒神，而羌活、独活、益智仁、桂枝辛温之品则是通阳气醒神明。终则以金水六君煎加味以理气化痰、滋补肝肾、填充脑髓收功。

    本例病情稍重，同时患有高血压病等，故在中药治疗之同时，配合高压氧、丁基苯酞、富马酸溴长春胺、苯磺酸氨氯地平片等治疗。

（本文刊登在《中医临床》2011年12月20日，第4期，总127号）