开郁悦志 化痰散结 清热安神治疗郁伤心神案

    例，女，56岁，退休职工。济南市人。2007年12月5日初诊。

    主诉：失眠10余年。

    现病史：14年来，先遭丧子之痛，悲痛欲绝。次年生育1女，现已读小学4年级；后因公司破产而下岗，2年前退休。1年前再遇丧夫之殇，自此情怀抑郁，痛不欲生，悲伤善哭，失去生活信心，彻夜不能入寐。只是一想到女儿年幼无助，作为母亲活下来的唯一目的与希望就是抚养女儿。就诊时悲伤之情无以言表，以泪掩面，难以完整叙述病情，哀求医生救其痛苦。平素不愿外出，懒言懒动，饮食减少，大便不畅，左上肢发凉。诊见表情抑郁，悲痛无助，哀求的眼神令人怜悯；面色无华，形体消瘦。山东中医药大学附属医院脑病科丁元庆

    舌质淡，略暗，苔薄黄腻，脉弦滑。

    诊断：中医：不寐。

    辨证：悲伤欲绝，郁生痰浊，久伤心神，扰乱神机。

    西医：抑郁症。

    治法：开郁悦志，化痰散结，清热安神。

    处方：郁金30g  白矾（冲服）1g  炙甘草12g  陈皮15g  清半夏9g  茯苓30g  香附15g  郁李仁30g  石菖蒲20g  远志12g    茵陈15g

    7剂，水煎服，每日1剂，早、午饭后各1次温服。劝慰患者：事已至此，生活还要继续，故需努力保持情绪稳定，按时作息。

二诊（2007年12月12日）

    服药后夜间睡眠较前踏实，睡梦较前减少，未再出现心慌，恐惧；夜卧后仍需移时方能入睡，夜间觉醒1－2次；左上肢发凉消失，夜间双脚烦乱不适，影响睡眠；情绪容易激动，思虑减少；居家仍不欲言语，不愿出门；已能控制情绪，哭泣减少；食欲稍有改善，二便正常。血压124／60mmHg。舌质暗淡，苔黄腻，脉沉细。

三诊（2007年12月19日）

    上方尽剂，入睡较前迅速，睡眠逐渐深沉，双下肢烦乱不适减轻，睡梦仍多。情绪稳定，与他人交流逐渐增多，急躁易怒，但已很少哭泣。口气秽，食欲接近正常，二便调和。舌质淡红，苔黄腻，脉沉细弦。

四诊（2007年12月26日）

    睡眠日渐深沉，每晚可睡眠7小时；惟因白天过度刺激，致夜间常常觉醒，足趾烦乱不适。情绪稳定，仍不愿外出；口不渴，饮水少，饮食正常，二便调和。舌质暗，中裂纹，苔白厚腻，脉弦略滑。

    处方：郁金24g  白矾1g（冲服）  石菖蒲15g  远志6g  川贝母9g  白鲜皮15g  苦参6g  青礞石24g  牡蛎20g  天花粉20g  竹叶10g  焦槟榔15g。7剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

五诊（2008年1月2日）

    患者病情逐步好转，情绪稳定，哭泣时间与次数大大减少，已能主动与他人交流，但仍不愿外出；入睡迅速睡眠较浅且多梦；面色红润，饮食正常；每日排1－2次偏稀，小便正常。舌质淡偏暗，苔薄黄，脉弦略滑。

    处方：郁金24g  白矾（冲服）1g  石菖蒲15g  远志6g  青礞石24g  牡蛎20g  天花粉20g  竹叶10g  焦槟榔15g  炙甘草12g  茯苓30g  生牡蛎24g。7剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

六诊（2008年1月9日）

    药后出现腹泻，甚时可达每日6－7次，排便前后无腹痛，自觉自颈至背、腰部发凉，余无其他不适。刻诊已无此感觉。精神一般，情绪稳定，已不再时常哭泣。近日常在辅导女儿功课之后略感到心烦，偶有头痛。饮食正常，睡眠不实；大便质稀，每日2次；小便正常，无口干口苦。舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉，左弦滑，右弦细。

    处方：青礞石24g  黄芩12g  黄连9g  炮干姜9g  清半夏9g  陈皮9g  枳实15g  炒莱菔子18g  炙甘草9g  茯苓30g。7剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

七诊（2008年1月16日）

    服药后未再发生腹泻，后背自颈至腰部凉感已消失，精神情绪良好，已不再无故哭泣；本周未辅导女儿功课，头痛未作。左膝以下肿胀，按之凹陷，午后重。食欲正常。睡眠较前改善，每晚睡眠5小时左右，常需3小时方可入睡，且醒后难再睡深沉。服药期间出现牙痛，上窜至颧部，牙龈不肿。二便正常。舌质紫暗，上见横贯裂纹，苔薄黄腻，脉弦滑。

    处方：上方去枳实、炒莱菔子，加蜂房18g、白芷9g。12剂，水煎服，每日1剂，服法同前。佳乐啶0.2mg，每晚1次，睡前口服。建议看口腔科。

八诊（2008年1月30日）

    症状明显减轻，情绪好转，精神好，入睡迅速，醒后可再入睡，每晚睡眠7小时以上；大便日行1次，质干便难；无口渴，食欲近常，背部发凉。未看口腔科，但牙痛减轻，牙龈无肿胀。舌质淡暗，苔薄少，脉沉细弦。

    处方：上方去黄芩，加骨碎补15g。12剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

九诊（2008年2月27日）

    牙痛消失，情绪稳定，精神、体力俱佳，入睡较迅速，每晚可睡眠5小时，恐惧感已消失，惟感左肩部怕冷，饮食正常，小便调，大便干燥，1-2日排便1次。舌质暗淡，苔微黄腻，上裂纹，脉弦缓略滑。

    处方：半夏9g  陈皮15g  茯苓30g  炒枳实15g  炙草9g  竹茹15g  骨碎补15g  桂枝6g  生姜15g（去皮）  大枣12枚（掰开）。6剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

十诊（2008年3月19日）

     情绪较前稳定，精神体力均有改善；近来睡眠状态不稳定，有时需4－5小时方能入睡；双脚发凉，下肢沉重，左肩怕冷消失。食欲尚可，惟近几日大便略干，日1行，小便正常。舌质暗淡，边齿痕，苔淡略黄腻，脉弦滑。

    处方：桂枝9g  生白芍18g  茯苓24g  炙甘草12g  陈皮15g  补骨脂24g  肉苁蓉30g  巴戟天18g  郁金18g  郁李仁30g。7剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

十一诊（2008年4月9日）

    情绪稳中趋安，患者喜望外出；偶觉心烦，感觉双足底疼痛，周身乏力，疲劳感明显；近10天来时感胸部右侧及左肩胛疼痛，呈阵发性，与劳累无关，偶感胸闷，夜间气短。需1-2小时方能入睡，醒2次，可眠5-6小时。食欲略差，大便量少，质干，2天排便1次，小便正常。舌质暗红，舌中裂纹，苔略黄腻，脉沉细滑。

    处方：上方改生白芍30g，加柏子仁24g、生麦芽24g。7剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

十二诊（2008年5月14日）

    情绪稳定，入睡迅速，每晚睡5-6小时，无心烦；乐于与他人交流，胸闷胸背疼痛消失。仍感乏力困倦，夜尿3－4次，牙龈肿痛，口气秽，无口渴，食欲正常；大便略干，小便调和。舌质淡暗，苔黄腻，脉沉细。

    处方：桂枝12g  生白芍15g  炙甘草12g  酒大黄9g  茯苓30g  竹叶9g  郁李仁30g  青礞石18g  牛膝18g  蜂房18g  升麻15g。12剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

    尽剂后用防风通圣丸、枣仁安神胶囊泻热、安神以善后。

    防风通圣丸 每次6g，每日早晚各1次口服。

    枣仁安神胶囊 每次3粒，每日午、晚餐后各1次口服。

    2010年10月，患者陪同他人来院就诊，特别来诊室感谢作者，告曰：睡眠早已恢复正常，精神情绪良好；女儿活泼可爱，学业优良。医者给予由衷的祝福。

【体会】

    本病由悲伤之极，损伤脏腑气机，导致痰浊内生，滋扰心神所致。

    中年女性已届人生的多事之秋，肝肾亏虚，不能幸免；柔弱之身躯，屡遭悲痛所伤，患者内心之痛苦，精神之悲哀，已非常人所能感受。其病程之长，郁结之甚，症状持续之久，提示病情复杂，治疗难度颇大。根据《中国正常人生活事件评定常模表》，生活事件中丧偶、子女死亡居于第一、二位。上述原因对本案患者造成的精神心理伤害之大，可想而知。

    心情悲痛，伤及心神。悲伤欲绝，郁生痰浊，久伤心神，扰乱神机。自丧子至今，历经十余年，其郁久结甚，难以化解。心底之痛苦，难以拔出，致郁之由，刻刻存在，导致心神受伤，精神、情绪、睡眠以及日常生活皆失其常。治疗应以开郁结、悦心志、化痰热、安心神为基本思路。兼顾心理疏导。白金丸合二陈汤加减。白金丸由郁金、白矾组成。郁金疏肝开郁，清热活血，宁心安神。《本草汇言》曰“郁金，清气化痰，散瘀血之药也。其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验，故治胸胃膈痛，两胁胀满，肚腹攻疼，饮食不思等证。”《本草衍义补遗》郁金“治郁遏不能散。”《本草备要》郁金“行气，解郁；泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。”白矾咸寒，入肺、脾、肝、大肠、膀胱经。化腐浊而软顽痰。《长沙药解》说“矾石酸涩燥裂，最收湿气而化瘀腐，善吐下老痰宿饮。”方中用白矾软顽痰，郁金开结气。治疗“忧郁气结，痰涎上壅，癫痫痰多，口吐涎沫，痰涎阻塞包络、心窍所致癫狂证,一切痫病，久不愈……。”清半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、为二陈汤，能够理气和中，燥湿化痰，健脾胃，进饮食。加香附、郁李仁、石菖蒲、远志，增强疏肝解郁，宁心安神之力。全方具有开郁结，化痰浊，宁心神，悦心志，畅达神机，振奋精神的作用。

    由于患者病程漫长，郁结日久，痰浊深痼，难以速除，因此，治疗过程中有一些变化。期间曾短时应用礞石滚痰丸以豁痰泻热。郁结日久，阳气不畅，神机不利，心神不宁，而久用清泻，有碍中焦阳气畅达，故九诊应用《温病条辨》桂枝半夏汤调理中焦，调和营卫，此即《难经》所谓“损其心者，调其营卫。”末诊，仍以桂枝汤为主，通阳气，和营卫，开郁结，泻阳明瘀热，畅利中焦，使心火能够敷布，神机自然安和。

    本案提示，丧亲失子，悲哀动中之病证，其伤也甚，其去也迟。治疗需要两方面，即药物治疗与心理疏导并重，理解与同情。怜悯、恻隐之心不可或缺。同时，需要坚持不懈，不能急于求成。

（本文刊登在《中医临床》2012.3（33）：第1期，总130期）