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- 儿童胸椎结核的临床及影像学特点
- 作者:张祥英|发布时间:2010-05-13|浏览量:2756次
【摘要】目的:探讨儿童胸椎结核的临床及影像学特点,为其临床诊断和治疗提供参考。方法:1997年6月~2007年6月我院收治69例儿童胸椎结核患者,其中男36例,女33例,年龄1~14岁,平均5.9岁,对其临床及影像学特点进行归纳分析。根据脊髓神经功能受损与否分为截瘫组与脊髓神经功能正常组,比较其受累椎体数目。根据后凸Cobb角角度和患病节段分组,比较其截瘫率。结果:病程平均15.1个月,受累椎体平均3.2个,后凸Cobb角平均37.5°,合并截瘫26例(37.7%)。首诊原因以脊柱后凸畸形(34.8%)多见;常见症状以下肢症状(50.7%)多见,包括下肢无力、步态不稳等;常见体征以后凸畸形(92.8%)多见。截瘫组受累椎体数为3.6±1.5临沂市人民医院骨科张祥英
(2~8)个,多于脊髓神经功能正常组的2.9±1.0(2~6)个,有显著性差异(P<0.05);上胸椎结核截瘫率为84.6% (11/13),高于中下胸椎结核的26.8%(15/56),有显著性差异(P<0.05);后凸Cobb角≥30°者截瘫率为45.8% (22/48),高于后凸Cobb角<30°者的截瘫率19.0%(4/21),有显著性差异(P<0.05);病程、受累椎体数、后凸角度间有相关性(相关系数r为0.338~0.535,P<0.05)。35例胸椎MRI示2个或2个以上相邻椎体T1低信号,T2高或混杂信号;椎旁软组织影边缘清楚,T1低信号,T2高或混杂信号;受累椎间盘消失或T2低信号。MRI对椎间盘受累及椎管受累的显示优于X线平片及CT(P<0.05)。结论:儿童胸椎结核早期易延误诊断,易导致严重后凸畸形。截瘫的危险因素包括上胸椎、多椎体受累和后凸Cobb角≥30°。MRI检查有助于早期诊断。
儿童2000年全国结核病流行病学调查结果显示我国约有451万活动性肺结核患者,脊柱结核约占全部结核病例的1%~2%[1]。近年来,国内外有关儿童脊柱结核方面的文献较少,且多偏重于治疗,对其临床特点及诊断方面探讨不多[2]。儿童脊柱结核与成人脊柱结核有许多不同之处,应引起重视,避免误诊和漏诊。笔者对我院近年来收治的69例儿童胸椎结核病例进行回顾性分析,旨在探讨儿童胸椎结核的临床及影像学特点,为其临床诊断与治疗提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
1997年6月~2007年6月我院共收治125例儿童脊柱疾患病例。根据临床及影像学资料,结合结核分枝杆菌检查及手术后病理检查结果,69例患者确诊为胸椎结核,均有完整病例资料。其中男36例,女33例;年龄1~14岁,平均5.9±4.0岁。病程1~156个月,平均15.1个月。均查血沉并行胸腔和腰大肌B超检查,摄胸椎正侧位X线片,49例行胸椎CT检查,35例行胸椎MRI检查,28例同时行X线平片、CT、MRI检查。病变部位:上胸椎(T1~T4)13例(18.8%,包括颈胸段7例),中胸椎(T5~T9)30例(43.5%),下胸椎(T10~T12)26例(37.7%,包括胸腰段10例);4例为多部位骨结核,C6、C7、T1及L4、L5结核(跳跃型脊椎结核)1例,T8~T10并胫骨结核1例,T8、T9并右骶髂关节、左枕骨结核1例,T12、L1并左髋关节、左跟骨结核1例。26例伴截瘫。53例行胸椎结核病灶清除术,病变组织行病理检查、涂片查抗酸杆菌、结核分枝杆培养和药敏检查,均明确诊断为结核病。对无细菌学及病理学资料者,根据全身症状、体征、实验室检查、B超、X线片或CT和MRI检查结果,以及曾经或同时有骨外结核等,并辅以1~2个月试验性治疗作出最后诊断。16例未手术患者经诊断性治疗得以确诊,其中合并肺结核9例,颈淋巴结核3例,结核性脑膜炎2例,结核性心包炎及腹膜炎1例,结核性附睾炎1例。
2结果
2.1临床表现
下肢症状包括下肢无力、步态不稳、下肢痛、下肢麻木、不愿行走、不能站立、行走困难等;放射痛包括腹痛、胸痛、腰痛等,其中腹痛8例,占11.8%;1例上胸椎结核和1例中胸椎结核者出现呼吸困难;58例(84.1%)有下肢症状、放射痛、背痛等局部症状,47例(68.1%)有盗汗、低热、纳差、消瘦、夜啼等全身症状。所有病例均慢性起病,症状隐匿、迁延。
2.2实验室检查
血沉1~93(30.2±25.2)mm/h,其中26例患者在20mm/h以下。53例手术后病理检查结果均为结核,术中留取脓液标本进行涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养,8例涂片阳性,19例培养阳性,其中3例(5.7%)一般耐药[耐异烟肼(INH)、链霉素(SM)2例,耐利福平(RFP)、丙硫异烟胺(1321TH)1例],3例(5.7%)耐多药[耐INH、RFP、乙胺丁醇(EMB)、SM,耐INH、RFP及耐
INH、RFP、利福喷丁(RFT)、SM、对氨基水杨酸钠(PAS)各1例]。
讨论
儿童胸椎结核起病缓慢,症状隐匿。低龄幼儿语言表述能力差,对胸椎结核早期诊断造成困难。全身中毒症状可无或不明显,对无全身症状患儿骨结核容易被漏诊。本组资料显示,68.1%胸椎结核患儿有低热、盗汗、夜啼、消瘦等全身症状,易误诊为感冒、缺钙等。本组患儿首次就诊时,多已属晚期。首诊原因以脊柱后凸畸形多见,说明椎体已经塌陷;其次是下肢无力,为脊髓受压表现。本组有1例上胸椎结核椎前脓肿压迫气管,引起呼吸困难而就诊,易误诊为急性支气管炎或肺炎。本组患者临床常见症状有下肢无力、步态不稳、下肢痛、下肢麻木、不愿行走、不能站立、行走困难等下肢症状,以及胸痛、腹痛、下腰痛等放射痛症状,易误诊为生长痛、软组织损伤、阑尾炎、寄生虫病等。下肢症状中,下肢无力、步态不稳、下肢痛、下肢麻木等症状多由胸髓受压引起,而不愿行走、不能站立、行走困难可因胸椎病变在站立位时疼痛加重引起。放射痛为神经根受刺激引起,咳嗽可引起放射痛加重。本组有8例中下胸椎结核引起沿肋间神经方向的腹部放射痛,易误诊为急腹症。本组临床常见体征以胸椎后凸畸形多见(92.8%),表明胸椎结核病变已经很严重,椎体骨质破坏并发生变形塌陷,此体征在小儿容易误诊为先天性脊柱畸形或佝偻病,继续延迟诊断。其他体征依次为压痛、叩痛、肌力减弱、病理反射等。Turgut[5]统计694例成人脊柱结核,首诊症状为下肢无力。Alothman等[6]总结69例成人脊柱结核,常见症状为背痛,常见体征为局部压痛。可见成人脊柱结核比儿童容易早期发现患病部位。本组有26例患者就诊时血沉在20mm/h以下,提示在临床诊断时,即使血沉正常,也不能排除骨结核可能。B超检查简便经济,可发现腰大肌脓肿、颈部脓肿及胸腔积液并随访治疗效果。下胸椎结核椎旁脓肿可向下流注至腰大肌或腰三角形成腰大肌脓肿或腰三角脓肿。上胸椎结核可沿椎前肌膜向上至颈部形成颈部脓肿、椎前脓肿或咽后脓肿。中下胸椎结核可累及胸膜引起胸腔积液或直接穿入胸腔或肺脏。所有胸椎结核均可直接向后累及椎体附件并形成背部脓肿,也可沿肋间神经向前形成胸壁脓肿。以上脓肿均可经B超发现。本组患者B超检查发现10例腰大肌脓肿,9例胸腔积液,2例颈部脓肿,B超检查可辅助诊断与治疗。儿童脊柱结核椎体破坏以中央型为主,逐渐出现病椎前部塌陷并累及相邻椎体[7],因此早期X线片不易发现骨病灶。一般在病程4~6个月后,才可见骨质破坏。典型表现为至少两个相邻椎体破坏及相应椎间隙狭窄。在胸椎,由于肋骨遮挡,胸椎X线检查经常不能清晰显示骨病灶,比腰椎结核和颈椎结核更易漏诊。上胸椎结核由于胸骨和肩胛骨遮挡,X线片更不易显示病变。所以X线检查不能早期诊断。CT可发现病椎骨质破坏、硬化及死骨、椎旁脓肿、钙化影,并可显示椎管是否完整,椎管内死骨及钙化影。本组资料表明,在判断死骨形成方面,CT优于X线及MRI。矢状面重建可显示椎体终板破坏情况。在CT导向下针吸活检有助于明确诊断。但CT检查对椎管内软组织占位及脊髓病变显示不满意,在骨质破坏前期也不能清晰显示病灶。因此,CT检查不能进行早期诊断。在儿童胸椎结核早期,椎体骨质无明显破坏,仅发生炎性水肿,MRI检查可早期显示炎症水肿信号。张光铂[8]认为,临床症状出现3个月后,MRI即可清楚显示病变椎体。MRI可发现椎体骨髓炎性水肿、渗出性病变和肉芽肿性病变,硬膜外和硬膜内病变,以及病灶对治疗的反应。可清晰显示硬膜外软组织占位范围及与硬膜界限,指导手术减压。能在矢状位和冠状位清晰显示全部胸椎,早期发现骨病灶,而能在一个断面显示全部脊椎,可早期发现无症状病变椎体或跳跃型脊椎病灶,避免漏诊。MRI可显示脊髓受压范围、程度,明确脊髓有无病灶或变性,从而指导临床治疗及判断预后。本组有3例截瘫患儿MRI显示髓内T2像异常高信号,经手术减压后恢复。MRI检查为无创性检查,无放射线对儿童腺体的损害。本组资料表明,在显示椎间盘受累及椎管受累方面,MRI优于X线与CT,能发现早期椎间盘改变及椎管内病变。因此,胸椎MRI对早期诊断儿童胸椎结核有重要
意义。
对可疑病例,应首选MRI检查。本组资料显示幼儿胸椎结核累及椎间盘时,MRI示椎间盘高度改变,同时在T2像呈低信号,而成人椎间盘受累时T2像呈高信号。这是由于儿童椎间盘含水量多,正常椎间盘T2像呈高信号,椎间盘破坏后水分反而减少,T2像呈低信号。3.2儿童胸椎结核的并发症椎旁脓肿穿入胸腔或肺为胸椎结核严重并发症。儿童胸椎结核也可并发此症。本组共12例(17.4%)出现此症。吴启秋等[9]总结577例胸椎结核,63例(10.9%)椎旁脓肿穿入肺(年龄4~57岁),发生率与本组相仿。吴启秋等[10]曾总结19例胸椎结核椎旁脓肿穿入胸腔者,均为14岁以上青壮年。儿童胸椎结核穿入胸腔少见报告,低龄儿童发生此症时,由于表达能力差,易漏诊。对于儿童胸椎结核病例,应当密切注意椎旁脓肿形成和发展情况,当突然出现发热和呼吸道症状时,要怀疑椎旁脓肿破溃可能,避免漏诊及延误治疗。截瘫也是儿童胸椎结核严重并发症。本组儿童胸椎结核截瘫发生率为37.7%,与成人相仿[4]。本组病程与受累椎体数、后凸角度之间有显著相关性。病程越长,受累椎体越多,后凸畸形越重。截
瘫组受累椎体数与脊髓神经功能正常组比较,差异有显著性,说明受累椎体数越多,发生截瘫的危险越大。因此,对儿童多椎体胸椎结核者,为预防截瘫和多椎体破坏引起的严重后凸畸形,应当尽早手术治疗。本组资料显示,后凸畸形Cobb角≥30°截瘫率较高。对后凸Cobb角≥30°的患儿,应及早手术治疗,预防截瘫发生。在儿童期出现病灶治愈型截瘫比较少见。Bilse等[11]报告9例脊柱结核病灶治愈型截瘫,均为成年患者,其中8例活动性脊柱结核发生于儿
童期。本组5例为病灶治愈型截瘫,均为诊断延误病例。病变稳定期均未行前路椎间植骨,导致病变恢复期后凸畸形继续加大,最后发生病灶治愈型截瘫。我们认为,对儿童胸椎结核后凸畸形,在病变稳定期应常规椎体间植骨,以便矫正畸形,预防病灶治愈型截瘫。本组资料显示儿童上胸椎结核严重并发症发生率比中下段胸椎结核高,尤其截瘫发生率较高。13例上胸椎结核患者中11例(84.6%)发生截瘫,2例椎旁脓肿穿入肺,1例椎前脓肿压迫气管引起呼吸困难而紧急手术。分析其原因:(1)X线片上该部位易被肩胛骨和胸骨遮挡,不易早期发现病灶;(2)颈胸段处于颈椎与胸椎交接处,活动度大,该部位结核病变引起骨质破坏、椎旁软组织炎性水肿松弛,脊柱不稳定;(3)该部位脓肿与主动脉弓相邻,主动脉弓搏动对脓肿反复挤压,使脓肿压力高,病变易扩散;(4)上胸段脊髓血液供应相对薄弱。因此,对于儿童上胸椎结核,应尽早手术治
疗,预防严重并发症发生。
3.3儿童胸椎结核耐药问题
全球流行病学调查(2000年)结果显示58个国家的耐多药结核病例逐年增加(9%),流行趋势
严重。耐多药结核病使结核病治疗变得越发困难。吴启秋等[12]对各年龄组骨关节结核病例病灶中脓液等进行结核分枝杆菌培养及药敏试验,耐药率为7.6%,耐多药率为6%。本组有6例(11.3%)为耐药胸椎结核,包括3例(5.7%)耐多药结核病,与成人耐多药率相仿。对临床治疗效果差的儿童胸椎结核病例,要考虑耐药可能,尽早获取标本做结核分枝杆菌培养和药敏,以便指导用药。对耐药病例,要根据药敏结果,实行个体化治疗。儿童抗结核药物剂量应该根据患儿体重精确计算,并在治疗过程中根据体重变化适当调整剂量。抗结核药物剂量不足可以导致继发耐药,使治疗失败。
3.4儿童胸椎结核的脊柱稳定性问题
椎骨、椎间盘、脊柱韧带构成脊柱内源性稳定系统;脊柱周围肌肉、肌腱及胸廓等构成外源性稳定系统;在胸椎,胸廓是维持胸段脊柱稳定的重要因素[11]。儿童胸椎处于生长发育阶段,周围软组织力量弱,脊柱柔韧活动范围大,胸廓的弹性大,对胸椎稳定作用差。儿童患胸椎结核后,结核性炎症使椎体骨质和椎间盘遭到破坏,肋椎关节可以发生半脱位甚至脱位,胸廓失去对胸椎的固定作用。炎症引起脊柱周围肌肉、肌腱、韧带松弛,严重后凸可致关节突关节半脱位,脊柱的内源性和外源性稳定系统均遭到损坏。病灶内的脓液、肉芽、干酪、死骨等病变组织刺激、压迫神经,支配内源性和外源性稳定系统的神经系统也受到了损伤。由于脊柱功能单位完整性被破坏,胸椎结核患儿脊柱多处于不稳定状态。因此在治疗过程中应予重视。
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