微创腰骶骨筋膜切开减压治疗慢性腰痛的临床研究

摘要：  目的  探讨微创方法对腰骶部竖脊肌骨筋膜切开减压治疗因慢性骨筋膜间隔综合征所致的慢性腰痛的临床疗效。方法  自2002年2月~2004年1月应用自制针刀、经皮穿刺对腰骶部竖脊肌骨筋膜间隔切开减压治疗因慢性骨筋膜间隔综合征所致的腰痛病人128例，男51例，女77例，年龄19~70岁，平均年龄42.5岁，慢性腰痛时间2~40年，平均15年，局麻下以L₃棘突旁2.5cm处为穿刺点，纵行切开骨筋膜11-13cm。术后进行腰、腹肌功能锻炼。对术后腰痛症状、腰部活动度、竖脊肌内压变化及竖脊肌内血流改变与术前比较观察。结果  术后腰痛症状较术前明显好转，步行能力明显增加，腰部前曲、后伸活动度较术前分别增加16°±0.5 和8°±0.6 （P<0.05）。术前腰骶部骨筋膜间隔内压在静息、运动中、和运动后6 min以内分别为（11±0.5）、（188 ±12.30）、（14.2±1.55）mmHg，术后分别为（6.7±0.8）、（163.2±12.30）和（6.8±0.5）mmHg（p<0.05或0.01）。超声多普勒结果表明腰骶部竖脊肌内压最大血流速度和平均血流速度较术前分别增加（0.17±0.02）kHz和（0.19±0.01）kHz（P<0.05)。经3-18个月随访，疗效满意。结论  对由慢性骨筋膜间隔综合征所致的腰痛，采用经皮穿刺微创骨筋膜间隔切开减压术治疗是一种简单有效的方法。临沂市人民医院骨科张祥英

关键词：  慢性腰痛；  治疗；  骨筋膜腔减压 

中图分类号：

    慢性腰痛是一个世界性的问题。Snook 综合国际上各方面的有关报道 ,认为无论在发达国家还是发展中国家 ,大概有８０%的成年人在一生中的某一时期都发生过腰痛或腰腿痛。腰痛由于缺乏客观标准，诊断不一致，治疗方法繁多，但效果不佳，被公认是一个棘手问题。有较新的研究认为部分腰痛病因是脊神经后支受刺激而采用封闭或冷冻技术治疗^[1]，但该方法适应征有限，且远期疗效不肯定。众所周知，慢性骨筋膜间隔综合征可引起骨骼肌局部疼痛，多发生小腿和腰部运动后。为此，我们对经测压证实为骨筋膜间隔综合征的慢性腰痛病人行筋膜切开减压治疗，128例病人经术后随访观察疗效满意。现报道如下。

1   临床资料

1.1 一般资料  2002年2月~2004年1月，采用经皮穿刺微创腰骶部竖脊肌骨筋膜切开减压的方法治疗慢性腰痛128例，男51例，女77例。年龄19~70岁，平均42.5岁。慢性腰痛时间2~40年，平均15年。

1.2  临床表现

    患者主诉广泛性腰痛，活动后加重，休息后减轻，久坐、久站、长时间行走，长时间固定体位卧床及长时间弯腰后腰痛加重，该疼痛可放射至双侧大腿后外侧。其中偶发11例（9.1%），频发76例（61.3%），持续性发作41例（30.6%）。步行能力：>500 m 64例（50%），<500 m 51例（40.6%），<100 m 13例（9.4%）。查体：沿竖脊肌走行压痛，肌紧张，疼痛放射到双侧臀部或大腿后外侧48例（37.5%) 腰部活动度：前屈25.2^º±1.2^º ，后伸12.8^º±1.3^º ，左侧屈26.8^º±1.1^º，右侧屈27.3^º±1.2^º。

1.3 影像学检查

腰部x线片、CT及MRI 检查阴性，无发现神经根受压迫征象。

1.4 腰部骨筋膜间隔内压测量

腰部骨筋膜间隔内压测量的方法是选择平L3棘突竖脊肌外测缘为测压针的进针点，常                                                                                            

规消毒，2%利多卡因局麻下将注满无菌生理盐水的测压玻璃管通过胶皮管接在１６～１８号针头上 ,当针头经皮肤、皮下组织、竖脊肌筋膜刺入竖脊肌内时 ,液面随着下降 ,待液面停止、稳定时即为间隔区内的静息组织压。为减少误差，分别与竖脊肌内三个不同深度进行测压，取平均值。为排除由于患者紧张影响测压结果的准确性，分别测量竖脊肌内的静息压、运动中压和运动后6min以内的压力改变。测运动中压时让病人尽力弯腰，此时因压力增加很大可将以微型压力表连接到测压玻璃管上，正常参考值分别不超过8、173、8.5mmHg，本组128例治疗前腰骶部竖脊肌内压静息时平均 11.2± 0.6mmHg  ,运动中平均192±12.23mmHg, 运动后6min以内平均14.2±1.3mmHg。

1.5术前超声多普勒检查

    术前腰骶部动脉血流超声多普检查最大速度为 (0.27±0.12)kHz, 平均速度为( 0.18±0.07)kHz。       

 1.6 治疗方法

    常规消毒，2%利多卡因局麻下，用自制的钩状针刀以棘突旁2.5cm处为中心，经皮穿刺至竖脊肌筋膜下，纵行切开筋膜长约11-13cm。术毕1天开始活动，功能锻炼。

1.7 统计学处理

采用配对t检验，p<0.05为差异有统计学意义的标准。 

1.8 结果

本组128例治疗后经3~18个月随访观察 ，治疗前久坐、久站、长时间行走、长时间固定体位卧床及长时间弯腰后腰痛症状及阳性体征18例缓解，110例消失。步行能力：正常122例，>500m 6例。查体：沿竖脊肌走行压痛和肌紧张全部消失。腰部活动度：治疗前后改变见表1。

                 表1 腰部治疗前后活动度比较（X±S）

             前屈              后伸              左侧屈                 右侧屈 

治疗前    25.2°±1.2°      12.8°±1.3°      26.8°±1.1°           27.3°±1.2°        治疗后    40.4°±0.8°      17.6°±0.5°      28.4°±1.4°          27.9°±1.2°          t   值     2 .35                  2.02             1.15                     1.06                   

p   值      0.034              0.046              > 0.05                   > 0.05     

由此可见腰部活动度治疗后前屈、后伸较术前明显加大，统计学处理差异有显著性意义。而对腰部左右侧弯治疗前后无明显变化，即不影响左右侧弯活动度。

    影像学检查与治疗前无明显变化。

    骨筋膜间隔内压治疗前后变化见表2。

                  表2  竖脊肌骨筋膜间隔内压治疗前后比较(X±S)

             静息压(mmHg)        运动中压(mmHg)          运动后6min内(mmHg)

正常参考值      8                     175                            8.5   

  治疗前    11.2±0.6              192±11.15                       14.2±1.3

  治疗后    6.9±0.65              163±12.4                        7.2±0.45

  t  值       2.14                   2.38                             3.35

  p  值      0.038                  0.032                             0.003               

    表2表明经切开减压治疗后，腰骶部骨筋膜间隔内压在静息时、运动中以及运动后均较术前明显减小，p<0.05差异有统计学意义。

   超声多普勒检查结果：见表3

表3 治疗前后腰骶部动脉血流变化比较(X±S)

           动脉血最大速度 (kHz)                           动脉血平均速度 (kHz) 

治疗前       0.27±0.12                                      0.18±0.07

治疗后       0.45±0.1                                       0.28±0.04

 t 值           2.38                                            2.33

 p 值          0.023                                           0.035                        

    表3可见腰骶部血流经筋膜切开减压后较治疗前明显改善，p<0.05,差异有显著性意义。

2 讨论

    慢性非特异性腰痛由于病因复杂及临床对此认识上的不足，缺乏有效治疗手段而成为世界性公认的棘手问题。如相当数量的病人被简单地以“腰肌劳损”给长期服用止痛药对症治疗。有较新的研究认为单纯腰痛病因是脊神经后支受刺激而采用封闭或冷冻技术治疗^[1]，但远期疗效不佳。彭宝淦^[2] 研究表明经典的Schmorl结节可能是椎体终板下的片状骨坏死灶与慢性下腰痛和椎间盘退变有直接相关性。Peck ^[3]首先报告了腰骶部满性骨筋膜间隔综合征是引起慢性腰痛的主要原因，Peeze ^[4]报道静息时当骨骼肌内压高达8mmHg时，即可发生慢性骨筋膜间隔综合征 。 ^[5]生理学家认为慢性骨筋膜间隔综合征是重复性的骨筋膜间隔内压增高导致的骨骼肌慢性缺血性损害。Carr对此病从解剖、生理学等方面进行了深入地研究，认为腰骶部慢性骨筋膜间隔综合症形成的主要原因是长期重复性超负荷劳动或重体力劳动导致的骨骼肌肥大，毛细血管和组织间液的液体交换发生紊乱。由于慢性骨筋膜内高压，导致腰背筋膜下间隙消失，竖脊肌内血流量下降，血循环障碍从而引起慢性腰痛。Difazio等研究发现，在慢性骨筋膜室综合征时松弛后肌内压超过30mmHg，且在6min内不能降至试验前水平。为此，我们在前人的研究成果的启示下对经测压证实为筋膜间隔综合征的慢性腰痛病人采用自行设计的针刀，经皮穿刺微创行筋膜切开减压术，这种对因治疗方法，经临床初步研究观察疗效良好。

    对腰骶部慢性骨筋膜间隔综合症所致的慢性腰痛采用竖脊肌骨筋膜间隔切开减压治疗，远期疗效是肯定的。Bai等^[6]通过动物实验的骨骼肌组织切片中证实经减压后可见大量再生的骨骼肌细胞。我们对128例病人通过治疗后3~18个月的随访观察矣证实其远期疗效良好。但由于治疗病例数尚少，有关远期疗效研究有待今后继续探讨。

                               参考文献