胸椎结核的诊疗现状及存在争议分析（附210例诊疗体会）

胸椎结核的诊疗现状及存在争议分析（附210例诊疗体会）

             临沂市人民医院东外二科   张祥英 

   胸椎结核为临床常见病，其的发病率在脊柱结核中仅次于腰椎结核，由于发病较隐匿，病人就诊晚，有相当高的致残率，文献报道达20%左右。由于对该病的诊疗技术临床尚存在不少问题和争议。我们复习国内外相关文献资料结合近五年来210例胸椎结核的诊疗体会，对胸椎结核的诊疗现状及目前存在的争议加以分析如下。         临沂市人民医院骨科张祥英

 资料与方法

一 一般资料

男112例，女86例；年龄16~79岁，平均45.5岁；病史1~37个月，平均6个月；受累椎体节段1~6个，平均2.4个；病变范围C₇-T₂1例；T_2-33例；T₄-T₆28例；T₇-T₁₀92例；T₁₁-L₁86例。合并肺内结核病灶38例，合并结核性胸膜炎、胸膜粘连肥厚25例；并发截瘫46例，按Frankel分级B级9例，C级19例，D级8例。入院时ESR16~210mm/h，平均68mm/h；术前ESR16~100mm/h，平均40mm/h。

二治疗方法

1 术前治疗：所有病人均经四联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）正规抗痨治疗3~4周以上，出现截瘫者2周以上。严格卧床，加强营养支持治疗等。至结核中毒症状减轻，ESR<60mm/h，或较入院时明显好转。

2手术方式：采用经胸腔入路病灶清除椎间植骨融合术26例，经胸腔病灶清除钛网植骨融合并钉板内固定术42例，经胸腔前路病灶清除椎间植骨融合并后路钉棒内固定术63例，其中合并截瘫同时给予前路减压23例，经胸廓胸膜外入路病灶清除并后路钉棒内固定12例。经后路病灶清除椎管减压并钉棒内固定术15例，经胸腰联合切口病灶清除植骨融合并后路钉棒内固定术20例。最值得一提的是我们采用经后路病灶清除并颈胸椎联合钉棒内固定术治疗一例颈胸交界的脊柱结核避免了经胸骨劈开纵膈入路创伤大风险高的缺点，并取得了一定的临床经验。同时我们近几年更多地采用经胸腔及胸膜外联合入路对部分胸椎结核进行病灶清除术，该方法主要针对合并局部胸膜粘连肥厚病人，临床应用感觉非常实用。另外我们对部分年老体弱不耐受开放手术病人还开展CT引导下经皮穿刺置管冲洗病灶引流并局部化疗治疗胸椎结核13例，也取得了一定的疗效及临床经验。

3 治疗结果： 210例胸椎结核194例得到9个月至18个月近期连续性随访。（需要注明近期连续性随访指9?18个月内每3-4周病人需返院检查并指导调整药物，同时记录病人病情变化。以便于我们个体化判断停药时间。）结果大多数病人术后抗结核药物治疗在6-12个月平均9.5个月达到临床治愈。截瘫恢复率达96%以上。

讨论

胸椎结核作为临床一种常见病应该有一套规范诊疗方案，但我们复习近年来国内外文献诊疗进展并不尽人意，国际权威学术刊登相关文献非常少，这可能与该病主要发病于发展中国家有关。目前较为公认的治疗如病灶清除彻底、，同时正规的抗结核化疗、必要的卧床休息以及全身支持疗法等，但存在的问题及争议仍然较多。如抗结核药物治疗该何时停药？是需要开放手术还是保守治疗？开放手术治疗病人的手术指证究竟如何确定？手术方式如何选择？合并截瘫病人的手术时机如何？以及病灶如何清除问题，植骨融合问题，病灶引流问题等等。我们针对目前对胸椎结核诊疗现状及存在的争议性问题结合自己的诊疗情况体会如下。

首先我们认为对胸椎结核的诊疗应实行个体化原则，即根据病人的年龄不同，病情轻重不同，病人的体质不同，甚至医院设备条件及医生所掌握的技术水平不同等制定个体化治疗方案，而不是用同一个标准对待所有病人。认可理解以上的个体化治疗观点后对目前存在的种种争议就比较容易解决。

1 对抗结核药物用药疗程即何时停药问题：目前有提倡超短化方案3个月；比较标准的9-12个月方案；还有传统的一年半方案等。我们依据上述个体化原则采用近期连续性随访跟踪通过连续病情变化及前后对比就很好的解决了停药问题，即能达到及时停药又不怕病灶复发。

2 保守治疗还是开放手术的选择问题目前临床存在一定争议，复习文献有主张保守治疗为主的，也有主张开放手术为主的还有主张微创为主的。主张保守治疗的认为多数病人可以通过抗结核药物及严格卧床等手段最终治愈。主张开放手术的强调多数病人通过手术能较快速达到治愈病灶的目的，微创学派认为多数病人可以通过微创病灶引流的方法达到治愈病灶目的。我们认为无论保守还是开放、微创治疗各有其治疗指证，存在争议的焦点就是各种治疗方法的应用指证不尽相同，使同一个病人出现不同的治疗观点。过分强调保守治疗偏“右”了，保守治疗应主要针对儿童年老体弱病变较轻或病人拒绝手术者；过分扩大开放手术偏“左”，开放手术应严格手术指证，目前国内王自立在《中华骨科杂志》2010年第30卷第7期发表的《脊柱结核手术策略》一文较明确的提示手术指证；微创学派也有一定的应用指证，主要用于巨大脓肿及年老体弱不能耐受手术者。

3 关于手术方式个人观点是也应根据个体化原则，重点是依据病变部位及严重程度的不同，采取不同的手术方式。如我们对一例以

T₁ 病变为主的颈胸交界椎体结核采用后路经椎弓根病灶清除并后路内固定其中颈椎的钉棒与胸椎钉棒用一连接器连接达到颈、胸椎联合固定的目的效果满意。其次对胸椎结核合并局部胸膜粘连肥厚病人采用经胸腔及胸膜外联合入路，即首先开胸后遇到局部胸膜粘连不强行剥离从胸膜外可以很好的显露病灶避免了剥离粘连出血多甚至发生胸膜漏的情况。另外对合并截瘫病人的手术时机选择不主张急症或亚急症手术，应至少正规抗结核治疗2周以上，因为我们通过临床观察多数病人经正规抗结核治疗2周以上手术后截瘫恢复满意，而对少数病人即使采取急症手术截瘫也难以恢复。

4关于病灶清除术：（1）充分引流脓液，注意间隔脓肿、相邻脓肿的引流。病灶清除后，病灶区内总会有新鲜骨创面的渗血、原脓肿壁的渗出、及手术冲洗的液体残存，若不能及时引流出来，都将成为新的感染源招致感染，放置引流是帮助病灶区净化，清理脓腔中渗液有利于脓腔的闭合，避免术后窦道的形成。无菌引流管一头从切口旁皮肤进入，穿过正常肌肉组织到骨病灶区，引流管另一端接无菌引流瓶或无菌负压引流袋。经胸腔入路放胸腔闭式引流管引流。拔管时间以无明显引流液为准，不宜按常规48～72小时拔管。（2）病灶刮除与切除相结合，脓肿壁、病灶内的干酪坏死组织、完全坏死的椎间盘及游离死骨用刮匙刮除，注意突入椎管前的病灶死角的刮除，直至创面呈点状渗血；未完全坏死的椎间盘、椎体软骨板及硬化骨组织用髓骸钳或咬骨钳协助切除。（3）擦拭，对大的冷脓肿壁可用干纱布反复擦拭，这对去处脓苔及部分坏死组织非常有效。（4）加压冲洗创面，用3%的双氧水、0.5%的碘伏、生理盐水反复冲洗后，病灶内放入抗生素。

总之，对胸椎结核的诊疗没有一种万能的适合所有的病人和病情，应更加强调的是个体化治疗方案。目前存在重手术、轻化疗的现象，但也不能一味反对手术而走向另一个极端。规范彻底的病灶清除是减少并发症，提高手术疗效，防止术后复发的重要保障。对于胸椎结核病灶清除采取不同手术入路各有优缺点，应具体分析，针对不同病例、不同情况，发挥各种入路的优势。