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- 康复干预对脊柱结核并截瘫的疗效影响
- 作者:张祥英|发布时间:2010-10-07|浏览量:796次
康复方案 观察组主要采用加强四肢功能锻炼的干预措施。
当然 在发热 病情不稳时暂停被动运动⒈尽早进行康复锻炼,增强体质,改变身体的体位,使之从卧位改变为坐位或站立位,随着截瘫逐步好转,坚持下肢康复锻炼对防止尿路感染有积极作用。临沂市人民医院骨科张祥英
目的是防止肢体关节僵硬、肌肉萎缩和发生褥疮,促进末梢循环畅通,运送滞留在组织内的代谢产物,改善肌肉营养,保持肌肉韧带正常张力和关节滑利。方法:①四肢伸屈肌群按摩。术者用双手对搓或交替捏拿患者的四肢伸屈肌群,力量由轻至重,运作方向由近端向远端捏拿,至远端后术者用掌根或鱼际部推回近端。如此周而复始,每天2次,每次15~20min。②四肢关节运动。在各关节的功能范围内,术者一手托住患者的肘关节或膝关节,另一手握持患者肢体远端作伸屈、内收或旋转运动。每天2次,每次10min。③四肢肌肉韧带张力运动。术者用双手握住患者一个肢体远端,用适当力量拉直患者受术肢体,然后术者用腕力徐徐上下抖动。每天2次,每次3min。④背部及骨突出部位按摩。康复组患者均使用有转换床面角度的多功能康复治疗床,因而能轻而易举地为患者定时翻身,或如摇篮一样左右晃动多功能床,使患者借助自身重量作背及受压部位按摩。也可依据治疗需要调节床面弧度,使患者处于仰卧位、侧卧位或俯卧位。术者施以掌揉法、捏拿法、鱼际推法或空心掌拍法等手法按摩患者受压部位,每2小时翻身1次。
2.2 主动运动
目的是防止肌肉萎缩、肌力下降,激发成骨活动,促进钙的吸收利用和肌肉组织内代谢产物的运送,使肢体瘫痪者脑运动区及锥体外系神经纤维侧枝芽生和中枢环路形成,实现指挥系统的功能再生。运动时间及运动量以患者能耐受为度,循序渐进,酌情增加。①手指及前臂运动。患者拇指与其余四指作对指运动,包括五指充分外展及收合并拢运动、五指抓握及伸展伸直运动、手掌背屈及掌屈运动、手掌旋前及旋后运动、两指配对作“步行”运动(即两指尖着地,两指交替前移如两下肢迈步状)。②上肢运动。包括:肩、肘、腕关节屈伸、旋转运动(利用多功能床上固定杠的滑轮,患者双手分别抓握穿轮而过的左右拉环作牵拉运动。若一侧肢体瘫痪者可在牵引绳一端用套带固定患肢,以健肢牵拉患肢作主动-被动运动)、投掷运动(多功能床头立柱上有备用标靶,患者双上肢交替把带有真空吸头的球标投向靶心)、上肢负重训练(利用多功能床头立柱上的颈椎牵引滑轮,患者双手交替抓握牵引环拉动牵引锤,锤的重量视患者恢复情况逐渐增加)、掌击训练(气球或皮球悬吊于上固定杠,患者处于坐卧位均可,交替用掌心击打气球)。③下肢运动。包括:足背屈运动(利用连于床头立柱的弹力绳套于患者足的前部,患者作足背屈抗阻力运动)、蹬踏及抬腿运动(利用上固定杠滑轮牵引装置,把患者双足分别固定在牵引套带内,患者双下肢交替作抬高、放下或蹬踏环转运动)、下肢负重运动(利用上固定杠滑轮牵引装置,患者双足分别系牢牵引套带,视其肌力恢复情况逐渐增加附加小沙袋。小沙袋挂置在牵引绳的一侧,运动数分钟后把小沙袋换到另一侧)、踢球运动(患者仰卧位,用双下肢不同部位如足尖、踝部、小腿、膝等部位交替踢悬于上固定杠上的气球或皮球)。两组患者均于入院当日及实施康复对照后1个月量取肘关节(肘横纹)上下8cm和膝关节上下12cm处周径,同时观察记录每个卧床者背部及骨关节突起受压部位皮肤情况。脊髓损伤后,脊柱稳定性受到破坏,各种复合伤可造成生命指征的不稳定。因此,脊髓损伤的早期要对患者进行急救处理、药物治疗及外科治疗等一系列临床处理。同时,脊髓损伤后立即引起了全身多系统功能障碍,进行早期康复及预防各种早期并发症对患者的愈后有重要意义。特别是当脊柱稳定性得到确定和临床上的重要问题得以解决之后,康复就成为唯一重要的事情。长期以来,脊髓损伤康复被认为应是在脊髓损伤后期或恢复期进行的,认为康复治疗是临床治疗的延续。因此,国内多数脊髓损伤患者在综合医院骨科或神经外科接受了急救处理和外科治疗后,便认为临床治疗结束而被通知出院或转人疗养式的医院休养,消极等待可能的恢复。由于没有开展早期康复,患者压疮、垂足、泌尿系感染等并发症发生率高,卧床时间延长。由于长时间卧床,患者体质和心理发生不利于康复的变化。脊髓损伤患者进行早期强化康复(Early Intensive Reha-bilitation)可达到康复期短,康复效果好的目标。美国最大的脊髓损伤中心Shepherd中心 1997年的临床研究结果(28)显示:伤后两周内开始康复者,平均住院康复时间最短(30d),功能恢复(FIM)的增加最高(41分);伤后85天开始康复者,住院时间平均35天而功能恢复(FIM〕的增加只有22分。研究结论是:脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关,伤后康复实施越早所需住院时间越短,经费开支越少,而获功能恢复(FIM)越多,并发症越少。因此,在某种意义上,脊髓损伤必须开展早期强化康复。脊髓损伤早期康复“早”的含义是指:受伤当日开始,从入院开始,术后立即开始,从ICU内开始。为了提高康复效果,缩短住院康复时间,强调“强化康复”。强化的含义是根据脊髓损伤的情况确定康复程序,在身体可承受的情况下增加康复训练时间。增加康复内容。康复训练时完善训练方法,适当增加强度。如水疗时进行水中PT,水中平衡训练,并积极开展体育竞赛活动,提高康复效率。“从入院开始,所有仍可用的肌肉肌力都必须增强”这是Shepherd中心的一条原则。
(一) 早期康复分期
1 急性不稳定期
急性脊柱脊髓损伤后或脊柱脊髓术后约2~4周之内。此时,脊柱稳定性因外伤而遭到破坏,经手术内固定或外固定制动但尚不完全稳定或刚刚稳定。同时, 5O%左右的患者因合并有胸腹部、颅脑及四肢的复合伤,以及脊髓损伤特别是高位脊髓损伤造成了多器官系统障碍,均可造成重要生命体征的不稳定。脊柱和病情的相对不稳定是这一时期的特点。但这一时期也是开展早期康复的重要时期。美国著名脊髓损伤专家 Dr Apple指出:在尽快稳定病情的基础上,在 ICU内内即应开始康复。我们体会到,早期的康复训练如呼吸功能训练,膀胱功能训练,不仅对于预防早期严重并发症和稳定病情有重要意义,而且为今后的康复打下了良好基础。在急性不稳定期,康复训练必须注意其脊柱与病情相对不稳定的特点。因此,要进行床旁康复训练。在进行ROM训练和肌力增强训练时,应避免影响脊柱的稳定,要控制肢体活动的范围与强度,并应循序渐进。PT治疗士和OT治疗士应了解病情,明确知道哪些训练是不能进行的,应注意观察训练过程中病情的变化。
2 急性稳定期
急性不稳定期后至伤后8周左右。此期患者经过内固定或外固定支架的应用,重建了脊柱稳定性。危及生命的复合伤得到了处理或控制,脊髓损伤引起的病理生理改变进人相对稳定的阶段。脊髓休克期多已过,脊髓损伤的水平和类型均已基本确定。患者应逐步离床进人PT室或OT室进行评价与训练。
(二)早期康复评定
康复评定是康复治疗的基础,康复评定类似临床医学中的疾病诊断,但不是确定疾病的性质和类型,而是确定功能障碍的性质与程度。脊髓损伤早期处理中包括急救与临床治疗,因此早期康复评定中也包括了与功能障碍相关的临床内容。
l 康复评价的内容
(1)脊柱脊髓功能评价 一般应包括:脊柱骨折类型与脊柱稳定性,脊髓损伤的水平与程度,肌力评分与感觉评分,脊柱矫形器评定,独立能力评定。
(2)躯体功能评定 关节功能评定,肌肉功能评定,上肢功能评定,下肢功能评定,自助具与步行矫形器的评定,泌尿与性功能评定,心肺功能评定。
(3)心理功能评定 一般包括心理状态评定、性格评定、疼痛评定,此项评定应由心理医师主持。
(4)社会功能评定 一般包括:生活能力评定,就业能力评定,独立能力评定等。在一般临床综合医院中,应由康复科医师主持。就业能力评定可在康复结束时进行。
(三)早期康复治疗
早期康复治疗应根据早期康复分期分阶段进行。在急性不稳定期应在床旁进行,并结合临床治疗开展康复治疗。一旦进入稳定期,应逐步离床去康复训练室训练。在床上训练到离床训练的过程中,应在护士指导下一步一步进行,必要时配戴支具。首先应逐步抬高床头,由卧位逐步到坐位。为防止位置性低血压,颈椎损伤患者也可应用腰围腹带,下肢应用弹力袜。一般通过1~2周的时间过渡,患者即可离床。
1 急性不稳定期
在此期临床治疗与康复治疗是同时进行的,也是互相配合的。如脊髓损伤患者易发生肺部感染等呼吸系统并发症,而在治疗肺部感染的同时进行呼吸功能训练是十分有益的。近年来,颈椎高位截瘫的早期存活率明显提高,与呼吸功能康复有关。在美国最大的Shepherd脊髓损伤中心,已有专门从事呼吸康复治疗(RT,Respiratory therapy)的专业。可看到配带着气管套管的患者在进行PT训练。早期康复训练的主要内容包括:关节活动度训练:对颈椎不稳定者,肩关节外展不应超过9O度,对胸腰椎不稳定者,髋关节屈曲不易超过90度;肌力训练:原则所有能主动运动的肌肉都应当运动,使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降;呼吸功能训练:包括胸式呼吸(胸腰段损伤)和腹式呼吸训练(颈段损伤),体位排痰训练,胸廓被动运动训练:每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动,防止肋椎关节或肋横关节粘连,但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。膀胱功能训练:在急救阶段,因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后,开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。在急性不稳定期,康复训练每日1?2次,训练强度不宜过量。2 急性稳定期此期临床主要治疗已基本结束,患者脊椎与病情均已稳定,康复成为首位的或唯一的任务。在强化急性不稳定期的有关训练的基础上,增加体位变换与平衡训练,转移或移乘训练,轮椅训练等。由于每个患者的年龄,体质不同,脊髓损伤水平与程度不同,因此训练的内容、强度均有区别。但本时期应强化康复训练内容,每日康复训练时间总量应在2小时左右。在训练过程中注意监护心肺功能改变。在PT、OT训练室训练完成后,患者应在病房内在护士的指导下,自行训练。此期内对需用上下肢支具者,应配带使用训练。同时,应为患者回归社区和家庭,继续康复作必要的准备。截瘫一般是由脊髓神经损伤所造成的。脊髓神经损伤可由多种因素所致,如脊髓肿瘤、脊柱结核和炎症等。近年来由于工业、交通、建筑、采矿事业的发展,外伤性截瘫和增无减。脊髓神经损伤的患者多为青壮年,他们的智力语言等不受影响,但截瘫平面以下的感觉运动丧失是永久性的。
截瘫病人的医疗康复要十分重视预防并发症的产生,严重的并发症不仅影响身心康复,而且也是导致死亡的重要原因。常见的并发症有褥疮、尿路感染、肺炎、肢体畸形等,此外,患者心理上的意志消沉、悲观绝望等情绪对康复也是不利的。脊髓损伤的预后和医疗康复措施方案与截瘫的平面和性质有密切关系。高位颈椎损伤(颈3以上的脊髓神经全瘫)由于肋间神经和膈肌神经功能丧失,可致呼吸停止以至死亡。颈4、5、6平面脊髓神经损伤,则影响四肢功能,一般来说,损伤的平面愈低,预后与功能重建的效果愈好。完全性脊髓横断,则恢复无望,不完全性的瘫痪,如因血肿,炎症或肿瘤的压迫以及马尾神经根的损伤,经过及时治疗,可获得满意的恢复。
对褥疮的防治尤其重要,一定要及时进行。大部分截瘫病人,通过医疗和功能训练,是可以达到生活自理,重返社会的目标。高位截瘫患者由于四肢的活动功能均受影响,不能扶拐,难以站立活动,因此应训练他们使用轮椅代步。胸腰段平面的脊髓损伤约占截瘫病人总数的百分之七十以上,通过功能训练和辅助支具的装配,绝大部分可以扶拐或在助行器的支撑下站立行动。马尾神经或不完全性神经根的损伤,通过医疗训练,多可恢复良好功能。截瘫人士不能自身变换体位,使局部受压、血液循环差,而产生褥疮,轻者影响康复,重者发生骨髓炎、败血症,危及生命,因此,预防褥疮十分重要,采取的方法是“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五撑起”。一平:经常保持患者床铺平整、干燥、无皱褶,二翻身:每二小时翻身一次,防止局部受压,发生褥疮。三清洁:经常用温水抹洗患处皮肤。四按摩:经常给患者按摩受压部位皮肤。五撑起:坐轮椅时每隔20~30分钟用手臂力撑起身体一次,使臀部离开坐垫,每次坚持5~10秒或更长时间。截瘫人士由于排尿障碍和持续性导尿,最容易引起尿路感染,反覆发作可以导致肾脏实质损害,造成严重的后果,因此,预防尿路感染,有着重要意义。
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