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- 易被漏误诊的早期脊柱结核
- 作者:张祥英|发布时间:2010-06-24|浏览量:1272次
脊柱结核是骨关节结核最常见的形式,文献报告占全部结核的3%~5% ,占骨关节结核的50%。回顾分析我院自1985年1月~2001年1月共收治的脊柱结核658例,早期脊柱结核29例,被漏误诊21例,漏误诊率达74.4%。脊柱结核有相当高的致残率,文献报告10%合并截瘫。多年来专家学者们倡导提高脊柱结核的疗效关键是早期诊断。现将29例早期脊柱结核总结如下 临沂市人民医院骨科张祥英
1 临床资料
本组,男18例,女11例。年龄8~56岁,平均年龄28.6岁。胸椎4例,胸腰段6例,腰椎17例,骶椎2例。合并肺结核5例。病史1个月~14个月,平均3.7个月。15例血沉正常,14例血沉25~40mm/h。漏诊6例,误诊15例,其中误诊腰肌筋膜炎9例,脊柱肿瘤7例,肋间神经痛3例,腰椎间盘突出症2例。8例漏诊和7例误诊病例经手术确诊,14例经MRI及穿刺病理诊断。正规抗结核治疗(异烟肼4~8mg.kgˉ1.dˉ1,利福 平8~10mg.kgˉ1.dˉ1 , 吡嗪 酰胺20~30 mg.kgˉ1.dˉ1 ,链霉素15~20mg.kgˉ1.dˉ1 ),9~12个月。手术均行病灶清除术。2~5年随访,全部骨性愈合,无复发病例。
2.1 早期脊柱结核的诊断
早期脊柱结核包括单椎体型结核,以单个椎体骨破坏为主,相应椎间隙正常。或椎间隙型,即x线表现单纯椎间隙变窄。因早期脊柱结核由于缺乏典型临床特征,极易造成漏误诊。诊断早期脊柱结核临床无特异性体征,更多依靠影像学检查。x 线摄片只能对典型脊柱结核明确病变部位、判断脊柱畸形情况有帮助,而早期脊柱结核x 线多无明显异常。CT或 MRI检查是避免漏误诊的重要措施。CT是目前显示椎体骨破坏最好的方法,其在显示骨破坏部位、方式、有无死骨以及椎弓破坏方面较X 线及MRI更优越,同时CT还能很好地显示椎旁软组织有无脓肿。 MRI则在 显示脊髓受压情况以及病变的范围、椎间盘破坏程度等方面具有优势。因此,随着CT及 MRI的临床应用,使早期诊断脊柱结核的水平有了很大提高。Desai通过对24例x 线表现正常而临床可疑的脊柱结核患者行MRI检查发现23例存在结核性骨破坏,提出早期脊柱结核MRI特征是 T1加权主要为低信号,在T2 加权主要为高信号,可比常规方法提前4~6个月发现结核病变。Pertuist[1]等报告77例早期单椎体结核,发现32例椎间盘正常,认为对早期
椎间隙型脊柱结核x 线表现椎间隙狭窄是由椎间盘嵌入已破坏的椎体内形成的,并非椎间盘本身破坏,从而解释了x 线椎间隙狭窄而MRI显示椎间盘正常的问题。另外对可疑病人行C型臂监视下取病理帮助诊断,文献已见报道。我们采用该方法获得确诊病人4例,但由于该方法是一项有创伤检查,病人不宜接受,应用指证受一定限制。
2.2 鉴别诊断
早期脊柱结核与脊柱肿瘤的鉴别对避免误诊最为重要,传统观点认为,脊柱肿瘤多为单椎体破坏,椎间隙正常,这对与多椎体结核鉴别有一定意义,但对早期单椎体结核则难以鉴别。夏军[2]等认为早期脊柱结核患者的椎弓多属正常,破坏局限于椎体,而肿瘤骨破坏多以椎弓为主,因此可通过CT 及MRI检查椎弓情况,据椎弓是否破坏进行鉴别。MRI检查单纯椎体结核T1加权以低信号为主,T2加权为高信号;肿瘤T1加权为低信号,在T2加权为略高信号,且表现变化多样。Gupta等报告41例脊柱结核与肿瘤的MRI表现,认为注重发现微小死骨和少量的脓肿特征是结核的特异性病变,有鉴别意义。
2.3 治疗
目前,对脊柱结核的治疗有病灶清除、植骨融合及内固定等多种方法。但对早期脊柱结核通过正规抗结核药物保守治疗9~12个月效果理想,尤其对小儿或年老体弱者更适合。Lee[3]报告采用椎弓根固定、后外侧脊柱融合治疗早期脊柱结核以缓解顽固性疼痛,预防继发后凸畸形。该方法的疗效缺乏大量病例支持及对照观察,是一个有待进一步探讨的方法。
总之,临床中对早期脊柱结核还存在难以界定的问题,实际脊柱结核是一个逐步发展的过程,现在提出讨论的早期脊柱结核实为相对临床常见典型病变而言,目的在于引起临床重视,充分利用现代检查技术,尽可能早地发现脊柱结核,阻止病情进一步演变,不使致残是我们同道努力的方向。
1 临床资料
本组,男18例,女11例。年龄8~56岁,平均年龄28.6岁。胸椎4例,胸腰段6例,腰椎17例,骶椎2例。合并肺结核5例。病史1个月~14个月,平均3.7个月。15例血沉正常,14例血沉25~40mm/h。漏诊6例,误诊15例,其中误诊腰肌筋膜炎9例,脊柱肿瘤7例,肋间神经痛3例,腰椎间盘突出症2例。8例漏诊和7例误诊病例经手术确诊,14例经MRI及穿刺病理诊断。正规抗结核治疗(异烟肼4~8mg.kgˉ1.dˉ1,利福 平8~10mg.kgˉ1.dˉ1 , 吡嗪 酰胺20~30 mg.kgˉ1.dˉ1 ,链霉素15~20mg.kgˉ1.dˉ1 ),9~12个月。手术均行病灶清除术。2~5年随访,全部骨性愈合,无复发病例。
2.1 早期脊柱结核的诊断
早期脊柱结核包括单椎体型结核,以单个椎体骨破坏为主,相应椎间隙正常。或椎间隙型,即x线表现单纯椎间隙变窄。因早期脊柱结核由于缺乏典型临床特征,极易造成漏误诊。诊断早期脊柱结核临床无特异性体征,更多依靠影像学检查。x 线摄片只能对典型脊柱结核明确病变部位、判断脊柱畸形情况有帮助,而早期脊柱结核x 线多无明显异常。CT或 MRI检查是避免漏误诊的重要措施。CT是目前显示椎体骨破坏最好的方法,其在显示骨破坏部位、方式、有无死骨以及椎弓破坏方面较X 线及MRI更优越,同时CT还能很好地显示椎旁软组织有无脓肿。 MRI则在 显示脊髓受压情况以及病变的范围、椎间盘破坏程度等方面具有优势。因此,随着CT及 MRI的临床应用,使早期诊断脊柱结核的水平有了很大提高。Desai通过对24例x 线表现正常而临床可疑的脊柱结核患者行MRI检查发现23例存在结核性骨破坏,提出早期脊柱结核MRI特征是 T1加权主要为低信号,在T2 加权主要为高信号,可比常规方法提前4~6个月发现结核病变。Pertuist[1]等报告77例早期单椎体结核,发现32例椎间盘正常,认为对早期
椎间隙型脊柱结核x 线表现椎间隙狭窄是由椎间盘嵌入已破坏的椎体内形成的,并非椎间盘本身破坏,从而解释了x 线椎间隙狭窄而MRI显示椎间盘正常的问题。另外对可疑病人行C型臂监视下取病理帮助诊断,文献已见报道。我们采用该方法获得确诊病人4例,但由于该方法是一项有创伤检查,病人不宜接受,应用指证受一定限制。
2.2 鉴别诊断
早期脊柱结核与脊柱肿瘤的鉴别对避免误诊最为重要,传统观点认为,脊柱肿瘤多为单椎体破坏,椎间隙正常,这对与多椎体结核鉴别有一定意义,但对早期单椎体结核则难以鉴别。夏军[2]等认为早期脊柱结核患者的椎弓多属正常,破坏局限于椎体,而肿瘤骨破坏多以椎弓为主,因此可通过CT 及MRI检查椎弓情况,据椎弓是否破坏进行鉴别。MRI检查单纯椎体结核T1加权以低信号为主,T2加权为高信号;肿瘤T1加权为低信号,在T2加权为略高信号,且表现变化多样。Gupta等报告41例脊柱结核与肿瘤的MRI表现,认为注重发现微小死骨和少量的脓肿特征是结核的特异性病变,有鉴别意义。
2.3 治疗
目前,对脊柱结核的治疗有病灶清除、植骨融合及内固定等多种方法。但对早期脊柱结核通过正规抗结核药物保守治疗9~12个月效果理想,尤其对小儿或年老体弱者更适合。Lee[3]报告采用椎弓根固定、后外侧脊柱融合治疗早期脊柱结核以缓解顽固性疼痛,预防继发后凸畸形。该方法的疗效缺乏大量病例支持及对照观察,是一个有待进一步探讨的方法。
总之,临床中对早期脊柱结核还存在难以界定的问题,实际脊柱结核是一个逐步发展的过程,现在提出讨论的早期脊柱结核实为相对临床常见典型病变而言,目的在于引起临床重视,充分利用现代检查技术,尽可能早地发现脊柱结核,阻止病情进一步演变,不使致残是我们同道努力的方向。
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