糖皮质激素在皮肤病的运用

1、 适应症

　　　　① 结缔系统疾病，如红斑狼疮、皮肌炎等经典型和边缘型。 驻马店市中医院皮肤科隋克毅

　　　　② 大疱性皮肤病，如天疱疮、类天疱疮、疱疹样皮炎等。

　　　　③ 变态反应性疾病，如寻麻疹、药物性皮炎、异位性皮炎、湿疹等。

　　　　④ 红斑鳞屑性皮肤病，如多形性红斑、红皮病、脓疱性银屑病、红皮性银屑病等。

　　　　⑤ 其它，如斑秃、白癜风、座疮等。 

　　2、 糖皮质激素的使用原则

　　　　① 足量开始 尤其对一些急危重病人的治疗，开始时一定要用足剂量，以求迅速控制病情。不能从小剂量开始逐渐加大剂量。

　　　　② 缓慢减量 一但病情控制或治疗有效，应逐渐减量，一般每次减量不宜超过原剂量的1/6-1/4。原剂量较大时，开始可减得快一些，反之则应缓慢减量并注意反跳现象的发生。

　　　　③ 尽早停药 对一些非必须用糖皮质激素长期控制的皮肤病，一但见效后即应考虑尽早撤药，或使用其它有效的药物替代，以免产生依赖性。

　　　　④ 寻找最小有效维持量 某些皮肤病（如系统性红斑狼疮）必须用糖皮质激素长期控制，应寻找合适的最小有效剂量维持治疗。一般以刚好不出现病情反跳和不良反应，或不良反应轻微时的剂量作为最小维持剂量为宜。并避免使用强效制剂（如地塞米松）。

　　　　⑤ 剂量个体化 由与病人的个体差异，对糖皮质激素的敏感性也不同，因此，用药剂量也必须个体化。

　　　　⑥ 局部用药 皮肤局部用药一般开始治疗时，可先短期给予中强效的外用制剂，如0.05%醋酸地塞米松软膏、0.1%去炎松软膏等。随后改为弱效的制剂，如0.1%氢化可的松乳膏等，每天2次足以发挥疗效。增加使用次数只会增加其副作用而不会明显提高疗效。但头面部、腋窝、腹股沟及儿童皮肤宜选用弱效制剂。皮损内注射宜用难溶性的混悬液或复方制剂，如得保松等。

五、用药方法与疗程

　　1、 药物及剂量的选择

　　　　① 临床上最常用的糖皮质激素为泼尼松，其疗效可靠，价格低廉，对门诊患者以及需要长期用药的患者均较为方便，但急性患者则应采用氢化可的松静脉注射，也可用地塞米松静脉注射。

　　　　② 肾上腺皮质功能正常者，可使用促肾上腺皮质激素，以诱导内源性的糖皮质激素的生成，以期获得类似的疗效。

　　　　③ 某些皮肤病，如结缔组织病、变应性血管炎、大疱性皮肤病等，维持理想疗效所需的剂量往往低于初始作用所需的剂量，确定理想疗效的最低剂量应通过渐渐减量直至出现原发病症状或并发症增加的方法来制定，并在服药的过程中采用合并一次给药往往较多次小剂量给药或较缓慢的非口服制剂更有效。

　　　　④ 累及重要器官的自身免疫性皮肤病，如红斑狼疮、皮肌炎、重症多形性红斑等，必须采用有效剂量的冲击疗法，如泼尼松初始剂量：1mg/kg.d,分次口服，并维持剂量直至发生严重的不良反应，再行缓慢减量。也可超大剂量的氢化可的松或甲基泼尼松龙静脉滴注，剂量不足或过量均有害。

　　　　⑤ 如需大剂量长期治疗时，应在病情控制后采用隔日间歇式给药，即将稍低于两日用药的总量不平均地分配至每日用量中，且每两次用药间歇期渐渐减量，并适当给予支持疗法。

　　2、 给药方法与疗程

　　　　① 大剂量冲击疗法 

　　　即在短时间内静脉输注大剂量或超大剂量的糖皮质激素，以获得普通给药难以达到的疗效，然后急速减量，以减少长期用药产生的副作用。

　　　适用症：危重病人（过敏性休克）、严重的红斑狼疮、重症药物性皮炎、重症多形性红斑、皮肌炎、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症等。

　　　优点：疗效高、见效快、副作用少。

　　　缺点：有一过性高血压、高血糖、电解质急剧变动、心动过速、心搏停止等副作用。

　　　　②一般剂量长期疗法

　　　适应症：结缔组织病、大疱性皮肤病、变应性血管炎等。

　　优点：可减少肾上腺皮质的萎缩，减轻对儿童生长发育的影响，易于停药。

　　　缺点：可拌有基础疾病的加重，表现为停药前出现发热、倦怠、皮损加重等。

　　　　③小剂量替代疗法

　　　适应症：用于垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次切术后。

　　　　④早晨一次给药法

　　　由于皮质激素内源性分泌具有昼夜节律性，即上午8-10时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12时为分泌低潮期，以后又缓慢上升，从午夜12时到次日早晨9时，皮质激素分泌量约占24小时总分泌量的70%，故可将给药时间与上述分泌情况同步化，即每天早晨将全日量一次投入，即可达到最佳疗效，又可使副作用及停药反应降低到最低。对接受中、长期皮质激素治疗的患者，应尽可能的采取此疗法。

　　　　④一日分次给药法

　　　适应症：皮质激素短疗程者、疾病急性期（可较好的降低体温）、泼尼松用量达120mg/d以上者，以提高胃肠吸收率，维持较恒定的血浆浓度，一但达到疗效，即可尽快减量。

　　　方法：每日2次或3次。

　　　　５ 皮损内注射疗法

　　　适应症：瘢痕疙瘩、增生性瘢痕、囊肿性座疮、盘状红斑狼疮、结节性红斑等。

　　　缺点：皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素改变、继发感染等。