妊娠和哺乳期是否可以使用抗甲状腺药物？

    妊娠和哺乳期使用抗甲状腺药物（ATD）始终是有争议的主题，目前许多前瞻性的临床研究已经明确：妊娠和哺乳期可以合理使用ATD，对胎儿和婴儿无不利影响。

    一、妊娠甲亢不治疗的危险性

    讨论妊娠使用ATD治疗利与弊，未经治疗的妊娠甲亢对母亲和胎儿的危险性也应考虑在内。未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染等。对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿、死胎。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的结果。济宁医学院附属医院内分泌科于世鹏

    1989年所做的一项181例妊娠甲亢妇女的回顾性研究，把研究对象分为三组：开始甲状腺功能正常并且一直正常的甲亢妇女(第一组)，开始甲亢，妊娠期间得到控制的妇女(第二组)，甲亢一直没有得到控制的妇女(第三组)。和正常对照组女性比较，第一组低体重新生儿的危险没有增加；第二组低体重新生儿的危险性(OR值)为2．4；第三组低体重新生儿的危险性(OR值)为9．2。与甲亢相关的低体重新生儿的危险因素包括：妊娠时甲亢持续30周以上；Graves病发病在20岁以前，病史超过10年以上；TSH结合抑制性免疫球蛋白(TBII)值大于30％。同时，他们还发现早产在第二组和第三组的危险性分别为2．8和16．5；妊娠高血压在第三组的危险性为4．7。

    1989年Davis等报道收集了1972～1988年间342例患甲亢的妊娠妇女资料，分析结果表明，无论是ATD治疗组还是甲状腺手术治疗组死胎、早产、甲状腺危象以及胎儿发育异常的发生率均较甲亢未治疗组明显降低。

    未经治疗的甲亢是否增加先天畸形的发生率的关系尚不肯定。Momotani等报道未接受治疗的甲亢患者的胎儿畸形发生率为6％，经ATD治疗组的发生率则为1．7％，甲状腺功能正常组的发生率为0．2％。但是也有文献报道甲亢与胎儿畸形无关。报道提示未经治疗或治疗不彻底的妊娠甲亢妇女先天性畸形的发生率可能会轻度升高，但目前缺乏更多的资料支持。

    二、妊娠甲亢选择哪个药物治疗：PTU或MMI？

    目前治疗甲亢常用的ATD有两种：丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑，MMI)。

    1. 胎盘透过

    仅有的一项人类体内研究报道，7名妊娠8～20周妇女，在终止妊娠前2 h，服用了³⁵S标记化合物。服用PTU者脐带血和胎儿血清与母体血清药物浓度的比值在0．27～0．35，而服用MMI者其比值为0．72～1．0，说明PTU的胎盘通过率低于MMI。

    最近的一项研究使用分离的灌注的人胎盘发现PTU和MMI胎盘透过率之间没有差别。PTU和MMI之间在胎盘透过方面没有差别，尽管PTU蛋白结合率较高，胎盘透过率不依赖于灌注液蛋白的浓度，提示胎盘对非结合药物具有高度选择性。这点和临床观察到的情况是一致的，无论使用那种药物胎儿的结果相似（甲状腺功能和先天畸形）。

    2. 可能与ATD相关的先天畸形

    许多研究证实孕期应用PTU和MMI都不会使胎儿先天畸形的发生率增加。有报道MMI可能导致真皮发育不良（先天性局部皮肤缺损）和胚胎发育不良，包括先天头部皮肤缺损、后鼻孔闭锁、气管．食管漏、乳头发育不全、面部畸形和精神运动迟缓等。

    鉴于此，治疗妊娠期甲亢应当优先PTU，MMI可作为第二选择。

    三、妊娠期甲亢ATD的使用   见妊娠期甲亢的诊治。

    四、ATD与哺乳  

    传统的观点认为服用AID的产妇不能哺乳，并常被劝说停止哺乳，原因是认为这些药物在乳汁中的浓度能够影响到胎儿甲状腺的功能。

    1980年Kampmann等发表了一个报告，用了一个非常醒目的题目？“人类乳汁中的丙硫氧嘧啶：教条主义的改版”，提出PTU在乳汁中没有显著的浓聚。9例哺乳女性给予PTU200 mg，测定4小时的血清和乳汁的药物浓度，发现乳汁中PTU的药量是服用剂量的0．025％(范围0．007％～0．077％)，乳汁中的药物浓度是同期血清药物浓度的10％。按照这个量进行计算，如果母亲每天服用PTU 600 mg，相当于给婴儿149μg，该药物浓度对于一个4 kg重的婴儿来说就相当于一名7O kg重的成人每天服用3mg的PTU。

    关于MMI在乳汁中的药物浓度与血清中的比值为1．0，母亲服药8 h后，乳汁中的药量是服用药量的0．1％ ～0．17％，约为PTU的4～7倍。2000年，Azizi研究发现，如果甲亢患者每天服用2O～3O mg MMI，那么在母亲服药2 h后，婴儿血清中的药物浓度是0．03 mg／L，远远低于发挥作用的药物剂量。

    与PTU相比，MMI较高的乳汁排泌率是由于很少与血清蛋白结合，所以哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选。哺乳期每天服用PTU300 mg或MMI 20mg对胎儿甲状腺功能没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能；母亲在哺乳期服用ATD，其后代未发现有智力和身体发育影响、粒细胞减少、肝功损害等并发症。建议母亲应该在哺乳完毕后，服用ATD，间隔3～4 h再行下一次哺乳。

    总之，母亲在哺乳期间使用ATD治疗是安全的，不论是妊娠后继续使用，还是产后开始使用。