妊娠期甲亢的诊治

    妊娠期甲亢包括妊娠前已确诊甲亢、妊娠期初诊甲亢和hCG相关性甲亢（一过性妊娠剧吐甲亢）。患病率约为0.2％～2％。95％妊娠期甲亢由Graves病所致。临床表现的规律是妊娠早期甲亢症状加重，晚期症状减轻。

    一、甲亢对妊娠和胎儿的影响

1. 妊娠期甲亢对母体的影响：甲亢病情再现或加重、月经紊乱、闭经、月经周期无排卵性，受孕机会减少。未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、妊娠高血压综合征、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染等。济宁医学院附属医院内分泌科于世鹏

2.妊娠期甲亢对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿、低体重新生儿风险、死胎、胎儿畸形等。

有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的结果。妊娠期甲亢与先天畸形发生率的关系尚无定论。研究报道未接受治疗的甲亢患者的胎儿畸形发生率高，经ATD治疗组的发生率低。但是也有文献报道甲亢与胎儿畸形无关。     

     二、妊娠期甲亢的临床表现与诊断

妊娠期表现出高代谢征候群和生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似。由于TBG升高，血TT3、TT4亦相应升高。如体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时HR在100次／分钟以上应疑为甲亢。如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性，可诊断为Graves病。

三、一过性妊娠剧吐甲亢

约40％的妊娠剧吐患者甲状腺功能检查异常，可能出现FT₄升高或TSH受抑，或二者同时存在。多见于严重的妊娠剧吐，剧吐消失后（hCG恢复正常）恢复。这是由于hCG促甲状腺活性成分的增加导致TSH受体所致。发生在妊娠早期，表现为长时间严重的恶心、呕吐，体重下降5％以上，严重时出现脱水和酮症。甲状腺无阳性体征。血清TSH水平减低、FT4或FT3增高；血清hCG水平增高，并且与病情的程度相关，有助于与妊娠期Graves病的鉴别。

治疗的关键在于纠正持续呕吐造成的代谢紊乱，以及减轻进一步的呕吐。无使用抗甲状腺药物（ATD）指征。

    四、妊娠期甲亢治疗与监测

甲亢合并妊娠，是否终止妊娠、去除胎儿，要根据具体情况、审慎决定。若保留胎儿，其治疗原则：首选ATD，少数患者需要选择手术治疗，禁用放射性碘治疗。

    （一） ATD治疗

目前常用的ATD有两种：丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。

1. ATD对胎儿的影响：有研究表明PTU的胎盘通过率低于MMI，PTU通过胎盘的量是MMI的1/4。这种区别与MMI更易与血浆蛋白结合以及在生理pH值的条件下更易离子化有关。研究表明孕期应用PTU和MMI都不会使胎儿先天畸形发生率增加。

目前治疗妊娠期甲亢多优先选择PTU，MMI作为第二线选择。近期研究认为二者胎盘透过率没有差别，孕期均可选用。

2. ATD的使用

妊娠期甲亢治疗目标是使用最小量的ATD，在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常，保证母体和胎儿健康。ATD剂量应当尽可能减小，指标是维持血清FT4在正常值的上限。最小剂量的ATD维持甲状腺功能正常持续数周后，可以停药。目前主张维持治疗到妊娠晚期，可避免甲亢复发。如果甲亢复发，可以再次使用ATD治疗。

    既往患甲亢者，如在ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停用ATD后可以怀孕；或者减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限，也可以怀孕。部分学者主张怀孕前应当停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形。由于合用L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以妊娠期间不推荐合并使用L-T4。

    3. ATD治疗期甲状腺功能的监测

治疗初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至4～6周。使用FT4作为监测甲状腺功能的指标。血清FT4达到正常后数月，血清TSH水平可以仍然处于抑制状态，故开始治疗初期TSH水平不能作为监测指标。TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标。

    （二）手术治疗

目前很少应用。手术应在妊娠4～6个月进行。在妊娠3个月内手术容易引起流产。

手术治疗的指征：①甲状腺肿大显著，需要大剂量ATD才能控制，PTU剂量大于400 mg／d，也有人认为PTU剂量大于300 mg／d就应进行手术治疗。②对ATD过敏。③心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药。

    （三）放射性碘治疗

禁用放射性碘治疗。

妊娠1O周以后胎儿甲状腺可浓集¹³¹ I而引起胎儿甲状腺肿和甲减。

对女性甲亢患者给予¹³¹ I治疗以前必须确认是否妊娠。如果选择¹³¹ I治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。

    （四）其他治疗

1.β受体阻断剂: 慎用。β阻如普奈洛尔与自发性流产有关。普奈洛尔还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症。

2. 碘剂: 碘化物可以引起新生儿甲状腺肿和甲减，妊娠期尽量不用，但是在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可以短期内应用。