亚急性甲状腺炎的诊治

    亚急性甲状腺炎又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和de Quervain甲状腺炎，是一种与病毒感染有关的自限性（可以不治而愈）甲状腺炎，病前常先有上呼吸道感染，一般不遗留甲状腺功能减退症。有季节性发病倾向，男女比：1：3～6，以40～50岁女性多见。

   【病因与病理】济宁医学院附属医院内分泌科于世鹏

    亚急性甲状腺炎发病与病毒感染有关，如流感病毒、柯萨奇病毒和腮腺炎病毒感染等。可以在患者甲状腺组织中发现这些病毒，或患者血清中这些病毒的抗体滴度增高。约10～20%的病例在疾病的亚急性期血清甲状腺自身抗体滴度增高，疾病缓解后甲状腺自身抗体消失，估计与甲状腺炎诱发产生了甲状腺自身抗体。本病患者可能有病毒易感性基因组，故易患病。发病是暂时性的，仅极少数最终发展为永久性甲状腺功能减退。

    本病病理主要是甲状腺滤泡上皮的破坏和滤泡完整性的丧失。大体表现为病变质硬、色苍白，与正常甲状腺缺乏界限。特征性组织学表现为滤泡的胶质构成中央核，周边围以多形核巨细胞，滤泡改变进而形成肉芽肿。

   【临床表现】

    一、症状：起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。典型表现为颈前区（甲状腺部位）明显疼痛，疼痛可放射到耳朵部位，吞咽时疼痛加重。少数可以无疼痛。可同时伴有全身不适、倦怠、发热、心悸、汗多、神经过敏等。

    二、体格检查：可以发现甲状腺肿大，有时一侧更明显，触诊甲状腺质地硬，触压痛明显。部分患者可触及触及肿大颈部淋巴结。 

   【实验室检查】

    根据实验室检查甲状腺功能的结果，亚急性甲状腺炎可以分为三期：甲状腺毒症期（甲亢期）、甲状腺功能减退期（甲减期）和甲状腺功能恢复期（恢复期）。

    一、甲亢期：血沉加快，可>100mm/小时。血清T₃、T₄水平增高，TSH水平降低。甲状腺摄碘率减低（24小时<2%）。

    这是亚急性甲状腺炎特征性的血清甲状腺激素水平与甲状腺摄碘能力的“分离现象”，发生原因是甲状腺滤泡被炎症破坏，其内储存的甲状腺激素释放入血液循环，形成“破坏性甲状腺毒症”；而此时甲状腺滤泡细胞破坏，摄碘能力明显降低。

    二、甲减期：血清T₃、T₄水平下降至正常水平以下，TSH水平回升至正常以上。甲状腺摄碘率逐渐恢复。

    原因是甲状腺储存的甲状腺激素已全部释放完，甲状腺滤泡细胞正处于恢复中，尚未完全恢复正常甲状腺功能。

    三、恢复期：血清T₃、T₄、TSH水平和甲状腺摄碘率恢复至正常。

   【诊断与鉴别诊断】

    诊断依据：1.急性炎症的全身表现；2.甲状腺肿大、质硬、压痛；3.实验室检查上述三期表现（随患者就诊时间和病程不同而各有差异）。

    亚急性甲状腺炎需要与甲状腺结节的急性出血、桥本甲状腺炎急性发病、无痛性甲状腺炎鉴别。

   【治疗】

    亚急性甲状腺炎属于自限性疾病，预后良好。对本病无特殊治疗，治疗包括两方面：减轻局部症状和针对甲状腺功能异常。

    轻症病例仅需应用非甾体抗炎药，如阿司匹林 吲哚美辛、布洛芬等。糖皮质激素适用于疼痛剧烈、体温持续升高、非甾体类消炎药治疗无效者，可迅速缓解疼痛，减轻甲状腺毒症症状。一般初始泼尼松每天20-40mg，分三次服用，1-2周后根据病情改善逐渐减量至停用，总疗程6-8周。过快减量、过早停药可使病情反复。

    针对甲状腺毒症可给予普奈洛尔。出现一过性甲减，可适当给予左甲状腺素替代治疗。

    少数患者可以复发，治疗仍同上

   【预防】

    增强机体免疫力，避免上呼吸道感染和咽炎，对预防亚急性甲状腺炎发生有重要意义。